病例资料
精彩分析
赵国千丹阳市中医院放射科：
年轻男性，咳嗽咳痰一周;肺部表现:两肺可见团块影，大部分沿胸膜下分布，团块状病灶周围可见散在小结节，双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，增强轻中度强化，首先会考虑结节病，其次把隐球菌及结核放前面考虑，结合相关实验室检查;最后淋巴瘤及肺腺癌肿瘤性病变也要考虑。
刘权威宁波北仑长征影像：
支气管血管束、胸膜下分布走形，实变似乎多结节融合，双肺门及纵隔淋巴结肿大，增强有血管造影征，影像重，临床症状轻，不太支持结核，考虑结节病，鉴别淋巴瘤。
邢瑞欣日照莒县人民医院影像科：
青年人，感冒症状，双肺多发斑片状高密度，部分融合，边界较清，纵隔肿大淋巴结，部分融合结节可见强化，考虑淋巴瘤，鉴别结节病，结核
张丽宽城中医院放射科：
双肺多发结节及团块影，大部分位于胸膜下，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，有融合，增强后结节轻度强化，考虑结节病，鉴别淋巴瘤
王开金重庆江津中心医院呼吸义工：
青年男性，咳嗽，咳痰一周，双肺多发结节，周围较多小叶中心结界，双肺门淋巴结肿大，纵隔淋巴结肿大，考虑结节病，肿标阴性，鉴别结核，淋巴瘤。
张红征潍坊市中医院，影像中心：
男，咳嗽咳痰一周，肿标阴性，双肺多发胸膜下为主斑片结节状影，小叶中心结节，轻度强化，双侧锁骨上纵隔双肺门多发肿大淋巴结，考虑结节病，鉴别淋巴瘤结核
白光宇山阴县医院放射科：
两肺多发结节及团块，沿支气管血管及胸膜下分布，部分融合，星系征，增强延迟强化，两肺门及纵膈淋巴结肿大，考虑结节病
王飞贵州思南医院放射科：
中年人，咳嗽咳痰一周，双肺多发结节及团片影，大部分位于胸膜下，部分团片状阴影似由小结节融合而成，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，有融合，增强后淋巴结轻度强化，未见明显坏死，考虑结节病，鉴别淋巴瘤。
秦化君黑龙江省传染病防治院：
晨读双肺不均匀分布团片状，结节状，斑点状影，边缘部分清晰，密度不均，部分病灶内见支气管像，部分有融合，胸膜糊墙，增强延迟强化，纵隔及肺门淋巴结肿大。1.不典型结核(查 HIV血糖)2.结节病，3.淋巴瘤
刘海玲义工滨海县人民医院影像：
年轻男性，两肺多叶多发斑片状实变及周围多发小结节，有融合，实变内可见支气管充气征，胸膜处可见微小结节，增强实变延时强化。纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，强化均匀，部分界限清晰。支气管血管束结节胸膜和胸膜下结节，肺泡间隔和小血管周围的聚集，考虑结节病。鉴别结核，淋巴瘤。
李利明 武安妇幼放射：；
双肺多发团块、结节灶，边缘不清，支气管穿行，增强未见环形强化，中度强化，纵隔肺门淋巴结肿大，年轻人，临床表现实验室检查未提供良性考虑结节病、不典型结核、隐球、血管炎?恶性考虑淋巴瘤鉴别。
王秀仙东宁市二院影像：
双肺多发结节及片状实变，部分病灶内支气管血管穿行，胸膜下分布为主，纵膈及肺门淋巴结肿大，隆突下淋巴结可见血管漂浮征，右侧少量胸腔积液，考虑淋巴瘤，鉴别结节病?结核?
张磊榆林星元医院呼吸科：
青年男性，双肺多发实变影，内可见支气管征，可见小叶中央型结节，部分融合，纵隔淋巴结肿大，病灶有强化，整体考虑淋巴相关性疾病，淋巴瘤?结节病?
田洪盛-山东中医放射：
星系征+纵隔肺门孤立性淋巴结肿大，支持结节病，鉴别结核
张卫东湖南省人医呼吸义工：
咳嗽咳痰1周，双肺多发团片影，其内可见支气管部分阻塞，并纵隔淋巴结肿大，考虑结核?
王林河北中石油中心医院：
青年男性，双肺多发实变影，可见支气管充气征，考虑淋巴瘤，鉴别结节病
王鑫科尔沁右翼前旗人民医院：
年轻男性，咳嗽咳痰一周，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，双肺多发病灶，结节样融合改变;综上，考虑结节病，鉴别淋巴瘤。
周卫平无锡人医影像：
中年人，咳嗽咳痰一周，双肺多发肺泡结节及团片影，大部分位于胸膜下，团片状阴影似由肺泡结节融合而成，结节有沿支气管血管束分布，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，有融合，增强后轻度强化，考虑结节病，鉴别淋巴瘤。
周阳武成都市金堂县中医院放射科：
中年男性，双肺不均匀分布斑片状，结节状影，部分位于胸膜下，部分边界清晰，密度不均，部分病灶内见支气管像，部分有融合，轻中度强化，纵隔及肺门淋巴结肿大。考虑：1、不典型结核；2、结节病；3、淋巴瘤。
王艳梅，黑龙江铁力林业医院CT：
双肺内及胸膜下多发结节及实变影，部分病灶边界清晰，双肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液，考虑结核可能，除外淋巴瘤。
甄德强庆安县中医院CT室：
血管漂浮? 淋巴瘤吧
刁胜林~衡水四院：
中年人，咳嗽咳痰一周，肿标阴性，双肺散在分布发结节及团片影，大部分位于胸膜下，部分呈楔形，纵膈淋巴结增大，综合考虑结核、淋巴瘤、结节病
曹永军山东省利津县中心医院放射科：
双肺不均匀分布斑片，结节，密度不均，部分病灶内见支气管像，轻中度持续强化，纵隔及肺门淋巴结肿大，右侧胸腔积液。考虑：1、结核，2、结节病，3、淋巴瘤
马小锁_荆门市康复医院放射：
中年男性，急性呼吸道症状;肿标正常。肺部CT:两肺支气管血管束分布、胸膜下分布的星系状粟粒结节，双侧肺门对称性结节，纵膈多发结节，无明显融合，边界清楚，密度均匀，增强轻中度均匀强化，无坏死，考虑结节病，鉴别结核。
屈运良北京东苑中医院放射科：
双肺多发实变，边缘见平直及u型凹，实变周围多发弥漫粟粒结节呈星系征样改变，轻度强化，实变内可见血管影，双肺门及纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结无融合，年轻患者，无TB中毒征状，首选结节病
王飞呼和浩特市第一医院呼吸科：
男，35，咳嗽、咳痰1周。胸部CT:两肺多发团片影，大部分沿胸膜下分布，支气管穿行;周围可见簇状小结节影，沿中轴间质分布;双侧肺门及纵隔淋巴结肿大。增强轻度强化，部分层面可见血管飘浮。考虑淋巴道增殖性病变，淋巴瘤?LYG?鉴别TB、结节病等。
杨宏刚宝鸡市第二中医医院放射科：
青年男性，双肺多发胸膜下结节影，部分病灶融合，病灶内可见支气管穿行，增强中度强化，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结。少量胸腔积液。考虑:结节病;间质性结核;隐球菌
达州红十字医院尹发友：
青年男性，咳嗽咳痰一周，影像表现为双肺多发的结节状、斑片状、斑点状改变，部分密度较高，多数位于胸膜下或支气管旁，气管壁钙化，纵隔淋巴结肿大，部分融合，胸腔积液，增强为明显的延迟强化。分析思路:
一、结核或结核继发淀粉样改变。
咳嗽咳痰，双肺多形、多态、多部位的分布，淋巴结肿大，融合，胸腔积液，增强呈明显延迟强化，气管壁钙化。这些支持，但没有明显的结核中毒症状，没有典型的树芽征，淋巴结增强未出现典型的环形强化。需要进一步找依据。
二、淋巴瘤
肺内病灶有沿淋巴间质分布的特点，后纵隔融合肿块见血管漂浮征，这些支持，但没有发热肝脾肿大，浅表淋巴结肿大等其他特点，可能性就减小了。
三、结节病
双肺表现及纵隔淋巴结表现需要考虑，但男性发病率相对较低，且淋巴结内出现明显血管漂浮(结节病为非干酪样坏死，中间应该不会有明显血管出现)，这样可能性也小了。
四、转移
双肺改变及多发淋巴结肿大，需要想到这个可能，但所有肿标阴性，年龄不大，可能性小，需要结合其他部位影像检查及有无肿瘤史考虑。
五、IGG4相关性病变。后纵隔的表现比较符合，肺内这种表现相对少见，需要结合IGG4相关水平及临床病史确定。
综上:结核或结核继发淀粉样变>淋巴瘤>结节病>IGG4相关性病变>转移。下一步，穿刺活检，必要时肺泡灌洗NGS，并结合相关实验室检查可以明确最综诊断。
毛勤香柳州人医放射：
多发病灶，淋巴结肿大坏死不明显，咳嗽，年轻男性，结节病和结核鉴别，肺里感觉更支持结核一些，纵隔支持结节病多，淋巴结周界清晰，结核淋巴结不坏死的也有，就是周界太清晰了，先考虑结节病，鉴别结核
病理结果
激烈讨论
南边：
基本就是:结节病、结核、淋巴瘤之间鉴别。结节病首选，结核其次。淋巴瘤最后
达州红十字医院尹发友：
结节病可能大，但关键是有后续治疗后的复查没有，要是临床遇到这样的病例，只是一个穿刺结果，也不敢直接按结节病上激素治疗啊。也得肺泡灌洗NGS也阴性，才敢吧。
南边：
这个图少了一些，淋巴结是一方面，其次就是结节的分布，气道?淋巴道?
南边：
这里所谓气道--小气道壁所致病变--树芽征
张磊榆林星元医院呼吸科：
这些是气道啊
南边：
而非吸入性的。为啥是气道?依据是啥?
张磊榆林星元医院呼吸科：
小结节，边缘模糊，每个结节距离大致相等，没有累积胸膜
南边：
这是小叶核心结节的特点
小叶核心的:小气道一-树芽征，淋巴道、血道、气腔都可以
张磊榆林星元医院呼吸科：
小叶核心也有淋巴管
南边：
这个气腔不符合。血道不符合。气道、淋巴道鉴别
张磊榆林星元医院呼吸科：
不累及胸膜和叶间裂?
THINKER ：
结节病是排他性诊断，这个应该做个BALF，淋巴细胞亚群，CD4/ CD8，大于35，BALFGM/G试验阴性，再弄个TSpot阴性，就可以用激素了，一个月复查见效就ok了
王兆宇 ：
结节病和结核肉芽肿，病理怎么区别，除了典型的星状小体、舒曼小体，还有看淋巴管散在肉芽肿，淋巴结内肉芽肿团状形态，好办法实际上不多
二者的病理区分，可能还不如临床影像区分
不吝慷慨 ：
支持。淋巴结核一般是小孩，原发性结核，烟花征一般是成人，继发结核
@王兆宇 肺病理我说的对吗?
继发结节有细胞免疫，很少侵犯淋巴结，除非HIV阳性或者免疫力极低
王兆宇 ：
同意
不吝慷慨 ：
所以小孩有单纯淋巴结核的
分享病例—烟花征：男，45岁，咳嗽、咳痰
王兆宇：
结核烟花征观察时，常常忽略烟花内部的过度充气和不均匀肺组织
THINKER ：
我们也挠头，TBDNA、xpert、抗酸阴性，TSpot阳性，更挠头
过度充气是细支气管炎性肉芽肿活瓣效应导致吧，王老师
王兆宇 ：
不止这些，更多的是缺氧断裂。当成烟花放过之后，肺泡烧坏了一部分。增粗的纤维也可以持久存在。
对比烟花内外，应该会有感觉。结节病推测没有这种改变
个人理解，结节病改变主要在淋巴间质，结核主要在肺组织实质，指成人
病例总结
1.临床特点：男，35岁，咳嗽咳痰一周。辅助检查示：肿瘤指标(-)。
2.影像特点：双肺多发实变，结节状、斑片状、斑点状影，成簇分布趋势，密度不均（部分密度较高），多数位于胸膜下或支气管血管束周围，与支气管关系密切，部分气管壁钙化，部分实变影周围多发弥漫粟粒结节呈星系征样改变，呈轻度渐进性强化，未见空洞。双肺门及纵隔淋巴结肿大，并显示融合，其中后纵隔肿大淋巴结间可见血管影穿行。右侧胸膜增厚伴少量胸腔积液。
3.病例小结：男，35岁，咳嗽咳痰一周，胸部CT提示：双肺多形、多态、多部位的分布，淋巴结肿大，胸膜增厚、胸腔积液，气管壁关系密切，这些可符合结核。
年轻患者，无免疫缺陷,继发性肺结核很少侵犯淋巴结，且无TB中毒症状，双肺门及纵隔淋巴结肿大，应想到结节病可能，不典型之处在于，小叶间隔、叶间裂、血管支气管束较少观察到串珠状小结节影，胸膜增厚伴积液也很少见于结节病。
病理结果回报肉芽肿性炎，可以符合结节病，但由于穿刺取材位置及取材量限制，虽未查见干酪样坏死及抗酸杆菌，但仍旧不能排除存在结核感染的可能性，需进一步完善相关检查进一步明确或排除；可行气管镜检查，查看镜下改变：结核支气管镜下可见支气管黏膜和黏膜下炎性改变，可有增生性的结节改变，也可有溃疡形成，而结节病镜下表现为支气管黏膜充血，水肿，支气管管腔可呈轻度狭窄，外压性改变，支气管黏粘膜下有结节，体积较小，可成沙粒状，粟粒状的结节改变。同时灌洗液送检淋巴细胞亚群，CD4/ CD8，大于35，阴性，TB-DNA、xpert、抗酸阴性，可以考虑结节病。
诊断性治疗后复查胸部CT也有助于鉴别诊断。
编辑：侯亚孺 雷凤
审核：徐 晓