清代黄景仁《绮怀十六首·其十五》
几回花下坐吹箫，银汉红墙入望遥。
似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。
缠绵思尽抽残茧，宛转心伤剥后蕉。
三五年时三五月，可怜杯酒不曾消。
01 病例资料
第一次CT：
第二次CT：
02 群内讨论
不吝慷慨:
首先考虑感染性病变，合并右侧胸腔积液，增强扫描强化明显，左侧也有少许感染，病变无坏死，可见支气管充气征，支气管镜上叶管腔狭窄，未见新生物。
藏客:
右肺大叶实变，支气管扩张，有强化，胸腔积液考虑淋巴瘤 ，鉴别奴z卡，结核感染。
秦化君:
急性起病与影像表现不符，右肺大片状实变，内见支气管通气象，部分支气管不规则扭曲。左肺磨玻璃病变增多。考虑腺癌可能。
王静 安阳地区医院CT:
右肺肿块，极度不规则，内部有空气支气管，增强扫描中度不均匀强化。左肺有多发片状实变，边界清，内部有支气管穿行。左侧大亮胸腔积液。胸闷，咳白痰。支持恶性肿瘤，腺癌可能
陳显静:
胸水引流后显示右肺体积缩小，说明有右肺支气管堵塞不张存在，强化的样子也不是很放心。如果是炎症，临床会更重
361度:
起病急，发热，腹部不适，血象，PCT明显升高，右肺实变，支气管走形可，强化均匀，胸腔积液，短期内左肺病变进展明显，考虑感染，军团菌？
看图说话:
右肺实变，密度支气管呈枯树枝样，增强扫描中度不均匀强化。左肺有多发片状实变，边界清晰，内部有支气管穿行。右侧胸腔积液。考虑恶性，腺癌，鉴别淋巴瘤。
放射线:
右肺大片实变，内支气管充气呈枯树枝样，上叶支气管狭窄，右侧大量胸腔积液，左肺可见多发斑片影，边缘模糊，铁蛋白明显升高，考虑腺癌？粘液腺癌？鉴别鹦鹉热
金豆:
右肺实变，胸腔积液，支气管充气征，血管造影征，左肺斑片状高密度，支气管血管束走行，边缘模糊，累及间质，一元，感染，鹦鹉，鉴别粘液腺癌。
日月@中心:
两肺斑片影，右侧中大量胸水，复查减少，右侧气管征，临床也没有大量泡沫痰，气管镜没有找到肿瘤证据，还是考虑感染性病变，似乎有结节感，结核？军团，鹦鹉？其它如努卡，绿脓杆菌需要基础病支持，暂不考虑，粘液腺癌鉴别
一米阳光:
老年女性。右肺实变，支气管枯树枝征，增强中度不均匀强化，胸腔积液。左肺有多发片状絮状影，边界不清，内部有支气管穿行。病史受凉后咳嗽咳痰，实验室炎性指标升高。考虑感染性病变，鹦鹉热，军团，鉴别粘液腺癌，淋巴瘤。
谢加平:
定肺部感染疾病：主体病灶位于右肺上叶大范围实边，结构密实，实边内支气管充气征，周围间质受累，余肺叶散在气道分布小片实边影，边缘模糊，右侧胸腔大量积液，起初发病WBC，PCt和血沉高，革兰氏阴性杆菌肺炎（肺克雷伯杆菌肺炎？）与急性纤维素性肺炎鉴别，必要时支气管镜肺泡灌洗液NGS检查！
烟雨红尘，谁湿了谁的思念？:
病史短，白细胞最高24，pct13，首先可以排除恶性，那么感染性的可能性就最大了，感染性中的非典型病原体，没发现哪一个的白细胞能到24这么高，所以我考虑细菌性，右肺病灶已经融合，无法判断分布，来源，左肺沿支气管血管束分布，pct又这么高，我考虑感染性血管炎：大肠或者是铜绿。链球菌的pct应该低一点
放开那盘小龙虾:
急性起病，发热伴肌痛，腹泻等肺外表现，影像右肺大片实变，伴胸腔积液，小叶间隔增厚，强化不均匀，可见血管影，左肺散在斑片影，结合血像和pct结果，考虑社区获得性肺炎中的非典型病原体，实变，间质受累，肺外表现伴有胸腔积液的考虑军团菌。
宇宙:
右肺大片实变伴胸腔积液，支气管枯枝状，不均匀强化，左肺病变进展，考虑粘液腺癌，鉴别感染性病变
了:
中年女性，急性起病，发热，气短，全身肌肉酸痛，头痛，实验室检查pct及血沉及白细胞总数均升高，胸部CT右肺大量胸腔积液，经治疗后复查胸部CT右肺上叶及中叶实变影，边缘清楚，内可见枯树枝征，增强后可见血管征，均匀强化，左肺上叶及下叶背段磨玻璃影，边界清楚，可见支气管充气征，总体考虑感染性病变。粘液性腺癌，起病时间不符，强化内粘液不明显，所以征象不多，放在后面。
流心明智:
女，65，胸闷、气短6天。胸部CT：左肺多发斑片实变影/GGO，边缘模糊，隐约有小叶内间隔增厚，沿支气管束分布。右上叶大叶性实变影，支气管充气征，部分管腔扩张；右中下叶大片实变影，沿支气管分布，边缘清晰、内收明显。右侧胸腔积液，纵隔可见肿大淋巴结。考虑：TB？PC？鉴别粘液腺癌。
谢加平:
定肺部感染疾病：主体病灶位于右肺上叶大范围实边，结构密实，实边内支气管充气征，周围间质受累，余肺叶散在气道分布小片实边影，边缘模糊，右侧胸腔大量积液，起初发病WBC，PCt和血沉高，革兰氏阴性杆菌肺炎（肺克雷伯杆菌肺炎？）与急性纤维素性肺炎鉴别，必要时支气管镜肺泡灌洗液NGS检查！
南边:
10天后：胸水减少，右肺病变较前增大，内部未见坏死，含气支气管通畅。
下叶病变明显沿血管束分布
大叶性肺炎、无坏死空洞、间质为主，沿支气管血管束分布，伴随胸水。
常规鉴别：鹦鹉热、肺链、军团、腺病毒、结核。肺链、军团——肺泡性为主，应该外围胸膜下起源，不支持。
结核：无树芽征，内部无坏死，支气管无扩张等，急性病史，不支持。
倾向于鹦鹉热
复查还在
结核要待排。
为啥给的视频支气管扩张明显啊！似乎有树芽征，如果确实是树芽征，结核要考虑。
那就结核放首位，鹦鹉热其次；支气管、树芽征符合；还是要警惕结核，肺链不支持。
King:
综合临床，考虑感染性，军团，肺链，我这么排序吧。鹦鹉的话，胸水有点多了，结核的话影像可以，但临床似乎不太符合。
洪桥爱:
白血球这么高，至少用结核一元解释不通，要么就不是结核
淋巴细胞很低，临床角度，不要考虑机会性感染？
赖老师，大肠埃希菌在CAP里面罕见，主要发生在HAP和VAP人群里，特别是VAP
南边:
是，血象太高了
单纯PPT的图像我考虑鹦鹉热。但是给的视频，明显支气管远端扩张。
胸水抽吸后会缩小，因为有炎性病变，肺组织膨胀不全
整体体积缩小
谢加平:
@Dr赖（鹤山人医pccm）?赖老师，大肠杆菌实变内会有破坏特点，本例不像
南边:
很多细节看不清
问个问题：这是啥？空洞？扩张支气管？
洪桥爱:
感觉像是扩张的支气管，不确定
King:
肺克确实需要加进去
军团，细菌性（肺克，链），鹦鹉，结核
到底是不是坏死空洞？
涂涂万金油`:
阴性杆菌带上就好
wj:
鹦鹉热白细胞很少这么高啊
03 病例结果
出院前复查CT：
04 南边老师复盘
南边：
该病例，需要二元解释，这么高的白细胞提示感染，这个病例确实很怪。一是感染，还有淋巴瘤，一直在犹豫远端的空腔还是扩张支气管，如何形成的。这个看支气管及远端的泡。
我说一下自己失误的地方，犹豫的点。
南边:
这是扩张大支气管？还是囊腔？
空洞？
犹豫的点在于位置，与支气管关系。
南边：
一般空洞——应该在病灶的中央或实变区，这个在边缘。
囊腔？按理是近端支气管狭窄，导致气体潴留，不太符合。
如果能定到底是空洞还是空腔就好办。
因为大片实变支气管扩张原因：周围牵拉，支气管壁破坏。
这个在边缘，周围没有牵拉等因素，所以应该是壁的破坏。
壁破坏，这样的就需要观察整个壁的形态。
如果支气管看通透了，估计会朝二元论考虑。这个病例好，值得好好总结。
南边：
第一次的
胸腔积液
整体病灶边缘膨隆，周围网格+GGO
肺门区支气管受压、狭窄
从现在的图像看：胸水压迫、推移。
病灶本身占位效应，边缘膨隆，边缘没有收缩的迹象，也就是说支气管周围没有牵拉的因素导致其扩张，我们只能考虑支气管本身导致的扩张。
1、结核类的慢性炎症——狭窄、扩张、扭曲；
2、神经、肌肉破坏，导致支气管收缩不理想——光滑、通畅、远端扩张；这一类——淋巴瘤.
为啥不说急性炎症？急性炎症：边缘模糊，膨隆，一般属于渗出为主阶段，修复被渗出掩盖——占位效应明显，内部的支气管是受压狭窄的.
从支气管的改变：要警惕淋巴瘤。左肺病变沿支气管血管束分布，支持间质为主病变。
复查左肺病灶没好转
也不符合急性炎症特点
还有一次CT：
重建后就是血管束增粗
我以为树芽征，其实是中轴间质增厚
没看清楚，只看到表面，考虑小气道结节，那些是支气管扩张+空洞，所以考虑结核，其实两点都错了，谢谢赖老师。
应该要二元.看这样的支气管。
King:
肿瘤合并感染太有迷惑性，就这个临床症状及实验室检查，肯定考虑感染啊
针对性治疗后复查不吸收，才会想肿瘤合并
一句话的小结：
本病例之复杂，很难单单以一般临床表现或者影像学表现加以解释。
病程短，炎性指标高，缺乏先期影像学资料对比，不同病变在影像上的相互叠加等等都增添了复杂性！
责任病原菌也出乎预料，嗜麦芽窄食单胞菌及鲍曼不动杆菌感染，多见于易感人群，尤其是院内感染，譬如呼吸机相关患者。
05 知识拓展
淋巴瘤病是源于全身淋巴组织的常见恶性肿瘤，分霍奇金与非霍奇金淋巴瘤。肺内淋巴瘤可为继发于全身淋巴瘤的一部分，或仅原发于肺组织。其中继发于全身淋巴瘤的较为多见，而仅有肺实质改变而无纵隔、肺门和其他部位淋巴病变的原发肺组织的淋巴瘤极为少见，仅占5%，其恶性程度也较低。
原发性肺淋巴瘤（primarypulmonarylympho‐ ma，PPL）是起源于淋巴结和其它淋巴组织的恶性肿瘤，目前将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。粘膜相关性肺淋巴瘤是原发性肺淋巴瘤最常见的类型，约占原发性肺淋巴瘤的74%。
PPL诊断标准：
1993年Cordier 等制定诊断标准：
①影像上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大；
②既往没有胸外淋巴瘤诊断的病史；
③无肺及支气管外其它部位的淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据；
④发病后３个月仍未出现胸外淋巴瘤的征象；
同时满足上述４点者可诊断为PPL。
影像学特点：
肺内淋巴瘤不管是原发性还是继发性一般在CT上可归纳为以下几种类型：
（1）结节肿块型：可为单发或多发。原发性淋巴瘤多为单发性结节肿块，表现为肺内轮廓清楚、边缘光整的软组织肿块，病灶发展缓慢，内可见支气管充气征；如为继发性的单发结节则边缘毛糙，可见小毛刺及卫星状小结节。多发性结节肿块在原发性及继发性淋巴瘤中均可出现，结节大小不一，直径1～10mm，以双肺中下野多见，内密度不均匀可见空洞液平或充气支气管征，边界多不清晰，周围可见小片样磨玻璃影（图1～3）。
（2）支气管、血管、淋巴管型：本型在非霍奇金淋巴瘤中多见，主要为继发性肺内淋巴瘤。CT表现为以肺门及中肺野为主的，沿支气管、血管纹理呈发散性分布的小斑状影或线状及网格状影。并可见有多发粟点样结节影沿支气管周围分布，是为继发性肺内淋巴瘤的特征性表现（图4，图5）。
（3）肺炎肺泡型：肺炎肺泡型较为少见，仅占13%，表现为双侧肺野内呈节段性或非节段性的肺实变影，可跨叶存在，边界不清，密度不均，可见支气管充气征。类似于大叶性肺炎的表现（图6）。
（4）粟粒型：最为少见的一个类型，仅占6%左右，表现为双肺弥漫性粟粒状结节影，以中肺野较为集中，小结节直径小于1mm，边缘多数清晰，很少有融合（图7）。
在肺内淋巴瘤中以上几型大多混合存在，独立表现少见。此外，继发性肺内淋巴瘤还常见纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。
相关链接 【每日晨读】肺内淋巴瘤的影像表现
编辑：龚子龙
审核：雷 凤 徐 晓
大漠孤烟直，长河落日圆。
---王维《使至塞上》
大漠沙如雪，燕山月似钩。
---李贺《马诗二十三首》之五