精彩病例分享
精彩病例分析
飞鹰行动:
支气管壁增厚、毛糙，考虑气道侵袭性曲霉。
了:
中老年女性，白细胞升高两年，实验室检查白细胞有所升高，双肺多发腺泡结节，边缘模糊，似乎支气管旁的血管增粗，但是斜裂没有增粗，所以不考虑肺水肿，病情变化快，2天后肺和肾衰竭，呼吸肌治疗，考虑血液病相关肺改变，ards早期病变。
go and see:
病史+支气管壁增厚+支气管肺炎影像病理基础的苏联红色革命+气喘=气道侵袭性曲霉
李:
弥漫性支气管壁增厚，结合气管镜及痰鸣音，考虑气道曲霉
丽:
慢性病程，双肺支气管管壁增厚，周围可见多发点片状高密度影，边缘模糊不清，考虑气道侵袭性曲霉菌病
宇宙:
两肺支气管管壁增厚，沿支气管斑点状及斑片状高密度影，边缘模糊，考虑气道侵袭性曲霉菌，鉴别金葡萄、铜绿
lmg:
居住地长年潮湿，老年女性，两肺支气管管壁增厚明显，考虑气道侵袭性曲霉菌，鉴别结核。
金豆:
沿支气管血管束走形，气道壁增厚，边缘模糊，考虑考虑气道侵袭性曲霉，鉴别淋巴瘤。
韦学:
中老年女性，气道分布的病变，有树芽树雾征，有支气管粘液栓，还有支气管壁增厚，考虑感染性病变，ABBA可能性大，鉴别支原体及军团，支原体以小孩多见，症状轻影像重，发病年龄及影像都不符合，患者住一楼，开麻将馆有聚集性，场地潮湿，不能排除军团肺炎！综合考虑ABBA，不排除军团
?????天涯?????:
支气管壁增厚，周围边缘不清小片状密度增高影，曲霉？
张延军:
双肺沿支气管束见多发斑片状高密度影，界不清，支气管壁增厚，糖尿病史＋环境因素，考虑IPA
薏米:
双肺散在结节，片状密度增高影，支气管壁增厚，考虑感染，真菌可能，鉴别病毒、结核
放射线:
双肺支气管血管束增粗，边缘模糊呈晕状，沿中轴间质走行分布多发斑片状影，边缘模糊，糖尿病人，血象高，G实验高，气道侵袭为主，考虑曲霉菌感染，鉴别金葡
衡妈:
衡妈:
今日病例跟着老师们学习，考虑气道侵袭性曲霉菌感染。
若晗:
中老年女性，肺部多发间质性病变，结合临床及实验室改变，考虑白血病相关性改变，鉴别曲霉
小飞:
老年女性，糖尿病，高血压，心功能不全，双肺支气管壁增厚，沿支气管血管束分布结节状、片絮状模糊影，麻将馆、潮湿环境工作，考虑感染性病变，曲霉菌？
南边:
问一个问题：病灶是支气管来源？还是中轴间质？依据是啥？定了这个方向就好办
wj:
支气管，弥漫增厚，及炎症，是像曲霉，不过白细胞三万有一点奇怪，也许需要后面随访ct看看
穿越七海的风:
只能定到感染，进展如此迅速，2天上机，3天肾替代，不知道是啥
嘻嘻??:
支气管来源，支气管壁增厚，树芽
月亮圆了！:
糖尿病，血糖控制不好，气促，炎症反应明显(白细胞，crp明显升高，Gm(+)。气道分布的结节磨玻璃密度影，树芽，气管壁增厚。曲霉的可能最大
Coke with ice:
确实。这个人好奇怪，白细胞这么高，淋巴比例高，但T细胞亚群低。这个人有没有血液系统的问题呢？这个支气管镜也很有意思，符不符合曲霉呢…比较轻的曲霉菌感染，可以很表浅，有黏膜充血等，没有看到他描述假膜之类的。中性粒，白细胞，降钙素，C反应蛋白都是升高的。支持存在感染，细菌在前吧？斗胆猜一下，除实验室外，腺泡结节为主，累及支气管壁，支气管肺炎的表现，病程较长，未见明确肉芽肿形成，真菌的可能性偏低，猜化脓菌在前，建议进一步排查合并血液系统疾病。
知足＆长乐:
不是单纯肺部的病，考虑血液系统疾病的肺改变。或二元 血液+肺感染
旁观者:
影像，支气管血管束分布，支气管壁增厚，有树芽，考虑气道可能性大，血管，淋巴途径能排除？支气管镜，粘膜充血肿胀，痰多，血象高，C反应蛋白升高，快速进展呼吸衰竭，不除外感染气道侵袭性曲霉病。快速出现肾功能衰竭，非感染，血管炎是否带排。金葡菌，需要复查影像。
琦遇:
白血病+糖尿病+所住环境生活习惯=IPA
白血病+糖尿病+所住环境生活习惯+影像上弥漫性支气管壁增厚加上树芽征=IPA
影像上是否有肺出血呀？感觉肺动脉周围有渗出，气道曲霉然后血管侵犯入血？
谢加平:
两肺叶支气管壁增厚，边缘模糊，见多发树芽及腺泡结节，边界不清，非对称性分布，CRP和WBC显著增高，抗炎无效，急性过敏性肺泡炎，与曲霉菌鉴别。
洪桥爱:
老年女性，发现白细胞升高两年，此次入院多次查外周血白细胞>30*10^9/L，淋巴降低，CRP显著升高，但病程中无发热，以细菌性炎不好解释；CT提示有脾大，结合外周血象，首先考虑存在血液系统疾病（白血病）基础，且未系统诊治；肺部CT提示双肺中轴间质增粗，伴随支气管管壁增厚？多发树丫及腺泡结节，部分呈点晕征，可见肺动脉分枝增粗，一元论考虑白血病肺部浸润；二院论考虑白血病并发气道侵袭曲霉。以患者病程进展看，更倾向于白血病肺部浸润。
南
边
解
析
南边:
捋一下吧
南边:
哪位老师帮我们分析一下这个临床？
白细胞啥意义？正常不应该4~10，这么高有啥提示？
急性化脓性感染？白血病？
糖尿病，环境潮湿
支气管镜就是炎性反应，黄痰
肺动脉增粗，支气管有改变
左侧腔内有粘液栓，右侧支气管局部有扩张
南边:
支持气道病变，弥漫，支气管壁增厚，糖尿病，支持霉菌
肺动脉高压：性质待查，血象哪位老师解释一下，看右上支气管，怀疑以前都有过
焦点：
1.病灶沿支气管分布的特点相当明显，相应支气管壁广泛增厚。这种与支气管关系极为密切的片影和/或结节影，常高度提示气道相关感染，如支气管肺炎。
2.患者两肺多发病变，具有广泛性。如此广泛分布更多见于免疫低下的机会性感染。
3.支气管壁广泛增厚对气道侵袭性曲霉病具有一定的提示意义。注意患者没有支气管扩张，临床也未提供IGE等实验室资料。
4.老年女性患者，咳嗽少痰，伴喘息气短8天。注意患者没有发热，中毒症状不明显。既往糖尿病、高血压病史。
炎性指标升高，头孢等药物覆盖疗效不佳。
白细胞升高异乎寻常，注意病史已有两年之久，这至少提供两方面信息：
1）与本次肺部感染不能直接密切对应或相关联，能想象吗，这样的感染持续两年？
2）患者存在血液系统疾病的可能性，如白血病，这应当进一步查实。
病例结果
相关知识
关于肺曲霉病
概念：肺曲霉病是一种真菌引起的肺部感染。
1.曲霉菌为常见定植菌，广泛存在于自然环境。也属条件致病菌，多见于器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、COPD、糖尿病、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素三周以上、免疫抑制剂使用等。非易感人群有从事花生食品加工、谷物加工、油漆工等。
2.分烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、棒状曲霉等。研究认为致病者多为烟曲霉，体型小更易于进入下呼吸道及肺泡等（而黄曲霉、黑曲霉则可引发鼻窦炎等）
病理基础：真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反映，基本病理变化是凝固性坏死、细胞侵润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。
临床特点：肺曲霉菌病的临床表现无特征性，可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者，尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病，要想到真菌感染的可能。须详细询问病史，患者是否属易感人群，其他尚需包括接触史、旅行史、职业史等。
临床分型：
1.侵袭性肺曲霉病（IPA。含血管侵袭性肺曲霉菌病）
2.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA半侵袭性。类似肺脓疡改变）
3.气道侵袭性曲霉病（PNTA包括大气道小气道等）
4.变应性气道曲霉病（ABPA变态反应）
5.曲菌球（即腐生型或寄生型）
6.混合型（MTPA存在以上两种情形者）
肺曲霉病的CT表现
一,气道侵袭性曲霉病（PNTA）
1.器官支气管管套样壁增厚和/或支气管扩张，注意壁增厚较均匀，和/或伴有播散性小片影及结节影，注意这些小片影或结节影边界有时较普通炎性病灶清楚。
2.可以阻塞支气管造成肺不张而酷似中央型肺癌。偶而可呈大范围毛玻璃样影。
3.易形成空洞，常无液平面。注意哪些一两周内出现的多发空洞病灶，形成空洞也往往靠边。
二.血管侵袭性肺曲霉病
1.多见于血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者。两肺多发，多见磨玻璃晕，有时病灶基底贴近胸壁形成楔形影。
2.很少支气管壁增厚，也无支气管扩张，少见树芽征。
三.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）
类似慢性肺脓疡或其他炎性块影，或蹑步肺恶性肿瘤之后，单发病灶鉴别诊断颇为不易。须密切结合易感人群及病史，注意前后检查图片对比。
四.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
1.三四级以上支气管显著扩张，柱状扩张为主，常伴痰液嵌塞，远端支气管相对正常，强烈提示ABPA诊断！ABPA的支扩有时来得快去得快。
影像上表现为V形、Y形、葡萄状或指套状阴影，边缘清楚。
2.管腔扩张及管壁增厚（炎性反映），轨道征或环形影常比较显著；
3.病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征象。
另可有渗出性肺泡炎改变：肺实质内单发或多发斑片状密度增高影，上叶多见，可为一过性、游走性或持续较长时间。
五.寄生型肺曲菌病
曲菌球为寄生性，在空洞性病灶内呈游离状态，呈球形，密度多均匀，偶可高密度，境界清晰，位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。
注意，曲菌球不会强化。
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编辑：杨新娟
审核：徐 晓