病例资料
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微信群发言
飞鹰行动:
老年女性，右肺多发结节，形态不规则，有一定的收缩，内可见支气管影，周围可见边缘模糊的磨玻璃及长毛刺，考虑炎性病变，隐球菌感染可能。
了:
老年人，右肺上叶后段小结节影，边缘清楚，血管进入，内可见支气管穿行扩张，周围晕征，边界清楚，胸膜牵拉，考虑腺癌。
王江涛:
考虑多中心腺癌
曹志勇:
这个不敢拍死腺癌，也有可能是慢性炎，尤其是上叶病灶，找不到磨玻璃成分。
晨:
老年女性，右肺多发结节，形态不规则，有一定的收缩，内可见支气管影，周围可见边缘模糊的磨玻璃及长毛刺，考虑炎性病变。
小丽:
右上肺膜玻璃影，边界清楚，临近胸膜牵拉，考虑腺癌，右下肺病灶考虑炎症。
金豆:
MALT，鉴别多原发腺癌。
风往北吹:
右肺上叶后段结节，考虑良性病变，肺泡腺瘤或者细支气管腺瘤可能，右肺下叶病变拍死炎性结节并局部纤维增生
张延军:
右肺上叶后段及下叶后基底段混合磨玻璃结节，界不清，内似见扩张支气管，一年间有增大，考虑腺癌可能性，建议抗炎半月后复查
风往北吹:
右肺上叶病变比较怪，不太像腺癌表现，下叶病变可以拍死炎性并纤维增生了
琦遇:
右肺上叶后段病灶考虑腺癌，右肺下叶后基底段病灶考虑粘液性腺癌，上叶病灶GGO清晰，收缩力强 下叶的病灶GGO模糊不清、收缩力弱
韦学:
右肺上丶下叶病灶考虑同性质，混合磨玻璃结节，很多地方不太支持恶性（腺癌），比如扩张支气管可以在结节周边，以下叶的结节明显，磨玻璃边界欠清！综合考虑良性结节，支气管畸形结节可能！
南边:
就是没看到复查片总不踏实。这个结节的特点有些怪，连续的层面显示内部、边缘就是一张网格，走形非常自然，这些图，你看到的GGN边缘就不踏实，这是GGN边缘？还是就是增厚的间质
弹指之间:
老年女性，体检发现、一年“稍增大”，右上肺结节（扩张小支气管或空泡+收缩力明显），考虑腺癌（腺泡为主），右下肺结节（边缘模糊GGO+扩张小支气管），考虑肉芽肿性炎（隐？），一元论：MALT不考虑（右上肺病灶收缩力太明显）
谢加平:
右肺上叶后段及下叶后基底段亚实性结节，边界清楚，不规则，支气管血管破坏，结节见小空泡感，老年女性，复查拟有所增大，支持恶性，IAC。
良孑:
右肺多发磨玻璃结节，上叶结节可见分叶及空泡，结节内血管穿行，血管影粗细不均，结节内支气管扭曲，定性恶性，下叶者结节较散，边界不清，综合分析支持多原发微浸润性腺癌，实际工作中右上结节为主病灶，诊断恶性依据充足，右下病灶建议抗炎后复查更稳妥
END
病 例 结 果
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END
且听曹冠杰老师的分析
1. 病史简单，老年女性，体检发现肺结节，1年后复查病灶可疑稍增大。
2. 首先定位。这个病变位于胸膜下、肺内病变没问题。请仔细看箭头所示的条索影，我感觉像小叶间隔。
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伪影太重了。仔细看，这里是两个支气管分支。而且倾向于小支气管或细支气管水平
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继续看。病变的偏远端依然有支气管通行。
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病变的定位，是次级肺小叶内，包绕小叶中心结构，并且有一部分病变是局限于一个腺泡结构的，也就是Reid'S小叶；
我们先分析支气管。刚才的截图是明确可以看到支气管显示的。那么它是扩张吗？
再来。注意看病灶下缘的这个支气管，这里几乎没有病灶了。与周围临近的支气管相比。
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所以，这些支气管显影，大概率不是牵拉支扩，而是肺泡填充以后的支气管显影。当然，可能存在轻微的支气管扩张。但是，已经不是病变的主要因素。后面还有证据支持。
看完支气管我们继续看这个次级肺小叶的背景。
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这里几乎是病灶的最上缘。明显是有丝丝拉拉的不干净的背景，与周围正常组织比较，很明确。
较中央的区域。明确的细网格，多发的。
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这个细网格可以是什么引起呢？
1.血管因素，增粗的血管可以；
2.淋巴道因素，比如淋巴瘤、反应性淋巴增生；
3.结缔组织的内容增多，比如免疫性疾病相关造成的黏多糖或者什么复合物增多，或者是什么纤维增多；
4.很重要的一点，就是肺泡塌陷。邻近这种“隔”的肺泡塌陷，加上原有“隔”的背景，形成了这种增粗的表现。
那么这个病变，倾向于哪个原因引起的呢？我们暂存。后面还有证据。
请大家仔细观察这个条索，与胸膜相连，局部结节感。这个大概率是小叶间小静脉的走行。
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这里有个特点，是偏侧的，不是reid's小叶 的一圈“隔”都增厚，是局限性的。这种增厚，什么原因可以引起呢？比如：血管的问题，里面有肿瘤。比如淋巴道的问题，有癌淋，或者有间质纤维的不规则增生。
当然，淋巴道的感染也可以，比如结核。非感染性因素也可以，比如结节病。
请仔细观察病灶周围情况，比如临近血管、临近胸膜。有个特点，胸膜牵拉并不明显，邻近血管走行还算正常。
这里，可以佐证了。假如支气管扩张是收缩力引起的，而且支气管扩张如此明显，它周围的组织不会一丁点表现没有，离胸膜如此的近，竟然一点牵拉的意思都没有。
总结一下病变表现：病变区肺小叶背景不干净。整体位于单个次级肺小叶内，围绕小叶中心结构，部分局限于reid小叶的病变。支气管的显影，是肺泡填充为主要因素，收缩力可以有，但比较轻，或者无收缩力。小叶间小静脉存在增粗或者相应走行区存在局限性的淋巴道病变。
那么这个病变的疾病谱有什么呢，我们边说边鉴别。
1.细支气管畸形结节。细支气管畸形结节的本质是细支气管水平的错构，细支气管扩张明显、平滑肌增生轻，就是细支气管畸形，平滑肌增生明显，细支气管扩张偏轻，就是错构瘤。
根据我们的分析，再仔细看细支气管分支走行，还算是逐级变细的，而且分支正常。所以，不倾向于细支气管畸形结节。而且细支气管畸形结节的发病率偏低。
2.非黏液性的腺癌。假如是非黏液性的腺癌，病变已经不小了，那么密度偏高的区域就倾向于实性成分，而此时，支气管扩张是牵拉扩张，收缩力引起的，但邻近的胸膜及邻近的血管分支，明显的没有牵拉的意思。所以，用腺癌来解释，总体感觉有点矛盾。
3.黏液性腺癌。黏液性腺癌的特点是漂，发生邻近淋巴道侵袭的可能性低。小叶间小静脉的结节感，无法解释。黏液腺癌不作为首要诊断。
4.淋巴瘤。淋巴瘤的病变是位于淋巴管和淋巴组织，这个怀疑淋巴瘤的地方，就是可疑牵拉支扩、小叶间静脉走行区结节感。但是，这个结节感太局限了，仅仅局限于reid小叶的一侧隔，而且淋巴瘤解释不了次级肺小叶的不干净的背景。
5.结缔组织病相关的间质性改变。病灶比较局限，其他肺背景干净，我觉得不作为第一诊断。
6.慢性炎、非特异性感染。急性炎肯定不作为首先考虑的。慢性炎符合吗？
慢性炎的病理特征，可以有含气量较小的“肺泡塌陷”区，可以有邻近的沿着间质走形的不规则的纤维间质增生，可以解释小叶间小静脉走行区的结节感，而且是单侧的，局限性的结节感。
那么用慢性炎来解释这个结节感的时候，很明显，不是血管因素造成的。还剩下两种可能，一个是淋巴道的增生，一个是其他结缔组织成分的增多，比如纤维。
用慢性炎可以解释其他改变吗？当然可以，比如，“肺泡塌陷”区密度低，就可以是磨玻璃表现。
肺泡塌陷或肺泡填充与邻近的隔合并，就是这个细网格。
慢性炎也可以解释病变区次级肺小叶背景的不干净。
诊断综合一下：
1.慢性炎性改变、局部肺泡腔含气量少，合并周围淋巴道的反应增生或不规则的间质纤维增生。
2.肿瘤的不典型表现。放在第二位。
实际工作：一年稍增大，邻近胸膜无任何改变，可以考虑继续随访，因为病变有所增大，建议缩短随访期限，降低随访风险。
编辑：谢壁樯
审核：徐 晓
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飞鹰行动:
老年女性，右肺多发结节，形态不规则，有一定的收缩，内可见支气管影，周围可见边缘模糊的磨玻璃及长毛刺，考虑炎性病变，隐球菌感染可能。
了:
老年人，右肺上叶后段小结节影，边缘清楚，血管进入，内可见支气管穿行扩张，周围晕征，边界清楚，胸膜牵拉，考虑腺癌。
王江涛:
考虑多中心腺癌
曹志勇:
这个不敢拍死腺癌，也有可能是慢性炎，尤其是上叶病灶，找不到磨玻璃成分。
晨:
老年女性，右肺多发结节，形态不规则，有一定的收缩，内可见支气管影，周围可见边缘模糊的磨玻璃及长毛刺，考虑炎性病变。
小丽:
右上肺膜玻璃影，边界清楚，临近胸膜牵拉，考虑腺癌，右下肺病灶考虑炎症。
金豆:
MALT，鉴别多原发腺癌。
风往北吹:
右肺上叶后段结节，考虑良性病变，肺泡腺瘤或者细支气管腺瘤可能，右肺下叶病变拍死炎性结节并局部纤维增生
张延军:
右肺上叶后段及下叶后基底段混合磨玻璃结节，界不清，内似见扩张支气管，一年间有增大，考虑腺癌可能性，建议抗炎半月后复查
风往北吹:
右肺上叶病变比较怪，不太像腺癌表现，下叶病变可以拍死炎性并纤维增生了
琦遇:
右肺上叶后段病灶考虑腺癌，右肺下叶后基底段病灶考虑粘液性腺癌，上叶病灶GGO清晰，收缩力强 下叶的病灶GGO模糊不清、收缩力弱
韦学:
右肺上丶下叶病灶考虑同性质，混合磨玻璃结节，很多地方不太支持恶性（腺癌），比如扩张支气管可以在结节周边，以下叶的结节明显，磨玻璃边界欠清！综合考虑良性结节，支气管畸形结节可能！
南边:
就是没看到复查片总不踏实。这个结节的特点有些怪，连续的层面显示内部、边缘就是一张网格，走形非常自然，这些图，你看到的GGN边缘就不踏实，这是GGN边缘？还是就是增厚的间质
弹指之间:
老年女性，体检发现、一年“稍增大”，右上肺结节（扩张小支气管或空泡+收缩力明显），考虑腺癌（腺泡为主），右下肺结节（边缘模糊GGO+扩张小支气管），考虑肉芽肿性炎（隐？），一元论：MALT不考虑（右上肺病灶收缩力太明显）
谢加平:
右肺上叶后段及下叶后基底段亚实性结节，边界清楚，不规则，支气管血管破坏，结节见小空泡感，老年女性，复查拟有所增大，支持恶性，IAC。
良孑:
右肺多发磨玻璃结节，上叶结节可见分叶及空泡，结节内血管穿行，血管影粗细不均，结节内支气管扭曲，定性恶性，下叶者结节较散，边界不清，综合分析支持多原发微浸润性腺癌，实际工作中右上结节为主病灶，诊断恶性依据充足，右下病灶建议抗炎后复查更稳妥
END
病 例 结 果
END
且听曹冠杰老师的分析
1. 病史简单，老年女性，体检发现肺结节，1年后复查病灶可疑稍增大。
2. 首先定位。这个病变位于胸膜下、肺内病变没问题。请仔细看箭头所示的条索影，我感觉像小叶间隔。
伪影太重了。仔细看，这里是两个支气管分支。而且倾向于小支气管或细支气管水平
继续看。病变的偏远端依然有支气管通行。
病变的定位，是次级肺小叶内，包绕小叶中心结构，并且有一部分病变是局限于一个腺泡结构的，也就是Reid'S小叶；
我们先分析支气管。刚才的截图是明确可以看到支气管显示的。那么它是扩张吗？
再来。注意看病灶下缘的这个支气管，这里几乎没有病灶了。与周围临近的支气管相比。
所以，这些支气管显影，大概率不是牵拉支扩，而是肺泡填充以后的支气管显影。当然，可能存在轻微的支气管扩张。但是，已经不是病变的主要因素。后面还有证据支持。
看完支气管我们继续看这个次级肺小叶的背景。
这里几乎是病灶的最上缘。明显是有丝丝拉拉的不干净的背景，与周围正常组织比较，很明确。
较中央的区域。明确的细网格，多发的。
这个细网格可以是什么引起呢？
1.血管因素，增粗的血管可以；
2.淋巴道因素，比如淋巴瘤、反应性淋巴增生；
3.结缔组织的内容增多，比如免疫性疾病相关造成的黏多糖或者什么复合物增多，或者是什么纤维增多；
4.很重要的一点，就是肺泡塌陷。邻近这种“隔”的肺泡塌陷，加上原有“隔”的背景，形成了这种增粗的表现。
那么这个病变，倾向于哪个原因引起的呢？我们暂存。后面还有证据。
请大家仔细观察这个条索，与胸膜相连，局部结节感。这个大概率是小叶间小静脉的走行。
这里有个特点，是偏侧的，不是reid's小叶 的一圈“隔”都增厚，是局限性的。这种增厚，什么原因可以引起呢？比如：血管的问题，里面有肿瘤。比如淋巴道的问题，有癌淋，或者有间质纤维的不规则增生。
当然，淋巴道的感染也可以，比如结核。非感染性因素也可以，比如结节病。
请仔细观察病灶周围情况，比如临近血管、临近胸膜。有个特点，胸膜牵拉并不明显，邻近血管走行还算正常。
这里，可以佐证了。假如支气管扩张是收缩力引起的，而且支气管扩张如此明显，它周围的组织不会一丁点表现没有，离胸膜如此的近，竟然一点牵拉的意思都没有。
总结一下病变表现：病变区肺小叶背景不干净。整体位于单个次级肺小叶内，围绕小叶中心结构，部分局限于reid小叶的病变。支气管的显影，是肺泡填充为主要因素，收缩力可以有，但比较轻，或者无收缩力。小叶间小静脉存在增粗或者相应走行区存在局限性的淋巴道病变。
那么这个病变的疾病谱有什么呢，我们边说边鉴别。
1.细支气管畸形结节。细支气管畸形结节的本质是细支气管水平的错构，细支气管扩张明显、平滑肌增生轻，就是细支气管畸形，平滑肌增生明显，细支气管扩张偏轻，就是错构瘤。
根据我们的分析，再仔细看细支气管分支走行，还算是逐级变细的，而且分支正常。所以，不倾向于细支气管畸形结节。而且细支气管畸形结节的发病率偏低。
2.非黏液性的腺癌。假如是非黏液性的腺癌，病变已经不小了，那么密度偏高的区域就倾向于实性成分，而此时，支气管扩张是牵拉扩张，收缩力引起的，但邻近的胸膜及邻近的血管分支，明显的没有牵拉的意思。所以，用腺癌来解释，总体感觉有点矛盾。
3.黏液性腺癌。黏液性腺癌的特点是漂，发生邻近淋巴道侵袭的可能性低。小叶间小静脉的结节感，无法解释。黏液腺癌不作为首要诊断。
4.淋巴瘤。淋巴瘤的病变是位于淋巴管和淋巴组织，这个怀疑淋巴瘤的地方，就是可疑牵拉支扩、小叶间静脉走行区结节感。但是，这个结节感太局限了，仅仅局限于reid小叶的一侧隔，而且淋巴瘤解释不了次级肺小叶的不干净的背景。
5.结缔组织病相关的间质性改变。病灶比较局限，其他肺背景干净，我觉得不作为第一诊断。
6.慢性炎、非特异性感染。急性炎肯定不作为首先考虑的。慢性炎符合吗？
慢性炎的病理特征，可以有含气量较小的“肺泡塌陷”区，可以有邻近的沿着间质走形的不规则的纤维间质增生，可以解释小叶间小静脉走行区的结节感，而且是单侧的，局限性的结节感。
那么用慢性炎来解释这个结节感的时候，很明显，不是血管因素造成的。还剩下两种可能，一个是淋巴道的增生，一个是其他结缔组织成分的增多，比如纤维。
用慢性炎可以解释其他改变吗？当然可以，比如，“肺泡塌陷”区密度低，就可以是磨玻璃表现。
肺泡塌陷或肺泡填充与邻近的隔合并，就是这个细网格。
慢性炎也可以解释病变区次级肺小叶背景的不干净。
诊断综合一下：
1.慢性炎性改变、局部肺泡腔含气量少，合并周围淋巴道的反应增生或不规则的间质纤维增生。
2.肿瘤的不典型表现。放在第二位。
实际工作：一年稍增大，邻近胸膜无任何改变，可以考虑继续随访，因为病变有所增大，建议缩短随访期限，降低随访风险。
编辑：谢壁樯
审核：徐 晓