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01
临床资料
02
影像资料
03
微信群讨论实录
洪桥爱 ：
肺脓肿，厌氧菌？大肠埃希菌？
摘星空竹子：
右肺上叶尖段团块影，中央见大片状状坏死伴液气平面，周围见斑片状高密度影，实验室检查血象明显升高，抗炎治疗后，病灶有所吸收缩小，灶周斑片状消失，考虑肺脓肿，鉴别鳞癌伴感染。
不吝慷慨 ：
病人男性，发热咳嗽咳痰，血象非常高，病灶有液气平面，治疗两周后消失，首先要考虑感染性病变，肺脓肿。病人不吸烟，也鉴别鳞癌合并细菌性感染。
doctor ：
考虑肺脓肿，鉴别鳞癌。
日月@中心 ：
考虑感染性病变，脓肿？结核？鉴别鳞癌
看图说话 ：
右肺上叶尖段团块，密度不均，中央见坏死区，坏死边缘清晰，气管堵塞，周围见斑片状高密度影，血象明显升高，治疗病灶有所吸收缩小，考虑肺脓肿，鉴别鳞癌。
金豆 ：
右肺尖团块，边缘模糊，支气管截断，环形强化，内部大片坏死，抗炎后复查出现液平，考虑恶，鳞癌伴肺脓肿，鉴别结核。
敬畏 ：
考虑肺脓肿
秦化君 ：
体温39度，白细胞显著升高。右肺上叶团块，边缘毛糙，其内近心侧大面积液化坏死，病灶相近内侧肺内见淡片影，增强渐进式轻度强化，坏死边缘较清晰。纵隔2组及4组淋巴结环形强化，边界清晰无融合，与肺病灶同源。一月后复查病灶出现破溃形成气液平，周围渗出，胸腔积液。先考虑感染性病变，结核，脓肿。恶性病变待排。
张小林 ：
脓肿？鉴别诊断鳞癌，鳞癌合并感染。
周宇元-九江学院附属医院影像科 ：
右肺上叶占位，气液平面，坏死内外壁光滑，上叶后段还有一小病灶，纵隔肺门淋巴结肿大坏死，环形强化，血象高，考虑肺脓肿，鉴别肿瘤，肺梗死。
藏客 ：
右肺尖占位病变，边缘膨隆，内坏死，内壁厚薄不均，纵隔分界不清，血管壁似受侵及，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性鳞癌可能。
宇宙 ：
右肺尖不规则肿块伴炎症，分叶、棘突，支气管截断，坏死明显，纵膈淋巴结肿大伴坏死，一月复查肿块出现液平，周围渗出，治疗2周复查液平及周围炎症吸收，肿块未见明显吸收，考虑肿瘤伴感染，鉴别肺脓肿
rouzao ：
首先考虑鳞癌，鉴别肺脓肿
361度 ：
右肺尖肿块，支气管截断，内部坏死，纵膈淋巴结肿大伴坏死，上腔静脉内似有低密度影，治疗后复查空洞形成，主病灶无明显变化。考虑恶性。
若晗 ：
右上肺病灶，中间有坏死，结合实验室检查…首先考虑感染，鉴别鳞癌
放射线 ：
右肺上叶肿块，边缘毛刺，其内见液化坏死，增强轻度强化，坏死边缘较清晰。纵隔淋巴结环形强化，一月后复查形成气液平，周围渗出，胸腔积液，治疗后空洞闭合，体温39度，白细胞显著升高。先考虑感染性病变，结核，脓肿。鉴别鳞癌
空格 ：
临床感染证据明确， 淋巴结薄壁强化也多见于炎性， 病灶气液平坏死，似乎也多见于炎性。 但是，病灶坏死边缘不锐利， 坏死空洞有壁结节， 主要是一月复查，病灶虽然出现气液平， 病灶轮廓却在增大，原来直边消失，鳞癌伴感染可能更大。
许慧良 ：
考虑炎性病变，肺脓肿可能，鉴别鳞癌
my伟哥 ：
考虑恶性，麟癌，鉴别炎性假瘤
放射小白 ：
右肺尖团块状占位，可见支气管截断，增强呈轻度环形强化，纵隔可见肿大淋巴结，亦呈环形强化，1个月后，病变内部可见气液平，边缘可见斑片状影，治疗后，周围病变吸收，占位性病变少变小，右侧少量胸腔积液，常规考虑肺脓肿，鉴别鳞癌伴发脓肿。
位移 ：
肺脓肿，待排除合并肺癌，治疗后复查
张世晓 ：
考虑奴卡，放线
龚小萌 ：
右肺上叶肿块，其内见液化坏死，增强实性部分明显强化，坏死边缘较清晰，纵隔淋巴结环形强化，与肺内病灶相似；一月后复查形成气液平，周围渗出，胸腔积液；考虑感染性病变，结核、脓肿，不除外鳞癌合并感染
良孑 ：
男性，发热咳嗽咳痰，炎性标志物显著升高，急性病程，右上叶结块，边界不清，可见支气管截断征，结块内坏死边界清，内可见分格，坏死壁厚薄不均，均匀强化，似可见壁结节，治疗后见液平及悬浮气泡，纵隔内淋巴结肿大，综合分析，首先要考虑鳞癌并感染，其次肺脓肿或放线菌。
binby ：
明显消瘦体质，炎性症状，白细胞明显增高，肺气肿背景，右肺上叶宽基底三角圆形病灶，沿肺段分布，部分截面有分叶，支气管局部阻塞，重建周围血管粘附爬行感觉，病灶坏死明显，内壁欠规则，治疗过程中增大及内容物气液变化，周围炎性渗出吸收，肺门纵隔淋巴结增大坏死，胸椎局部有侵蚀还是融合层面容积效应？食道部分层面有充气轻度扩张，提示可能有吞咽误吸？炎症应该肯定是有的，综合考虑鳞癌基础合并感染，放线菌或金葡可能，病变
binby ：
这个椎体前缘不确定是侵蚀还是容积效应
蓝天白云：
考虑占位继发感染，鳞癌继发感染，厌氧菌感染
杨庆池 ：
右上肺癌伴阻塞性炎症，纵隔淋巴结转移，鳞癌？右侧胸腔积液。
飞杨 ：
右肺上叶肿块，边缘欠规则，内见坏死，纵隔淋巴结肿大伴坏死，坏死边界不光整，增强兄环形轻度强化，结合病史考虑结核，肺脓肿，鉴别鳞癌。
King ：
考虑肿瘤伴感染，大泌？肉？
王江涛 ：
首诊，右肺上叶尖段肿块伴坏死，纵隔淋巴结肿大并坏死，坏死边界不光整，后续肿块坏死增加并积气，灶周新发感染，考虑鳞癌合并感染，鉴别肺脓肿
丽 ：
右肺上叶高密度影，边缘模糊，内密度不均匀，部分支气管截断，增强后不均匀强化，内可见片状坏死无强化，纵隔多发肿大淋巴结不均匀强化，短期复查脓肿形成，并远端阻塞性炎症，抗炎治疗后脓肿及炎症有吸收，考虑恶性，鳞癌伴纵隔淋巴结多发转移
金豆 ：
右肺尖团块，边缘模糊，支气管截断，环形强化，内部大片坏死，抗炎后复查出现液平，考虑恶，鳞癌伴肺脓肿，鉴别结核。
玫 ：
右肺上叶软组织密度肿块影，边界清晰，病灶内见坏死，增强扫描病灶呈不均匀性强化，右肺上叶支气管变窄，纵隔内见肿大淋巴结，考虑恶性病变鳞癌伴纵隔淋巴结转移可能，鉴别肺脓肿。
衡妈🇨🇳 ：
右肺上叶纵隔软组织密度影，边界相对清晰，病灶内见低密度坏死区及分隔，增强后肺尖处实性成分中等强化，并见明显透彻坏死区且坏死边界清晰，纵隔一肿大淋巴结中心坏死，增强后环形强化。还是优先考虑肿瘤性病变，白细胞中性很高，继发感染可能，鳞癌？鉴别肺结核，慢性肺脓肿。
衡妈🇨🇳 ：
右下肺还有结节，不知道有没有意义？
刘丹 ：
右肺上叶肿块伴坏死，纵隔淋巴结增大并坏死，右肺上叶支气管狭窄。第一次复查肿块内气液平形成，周边阻塞性炎症，右侧胸腔积液，第二次复查炎症吸收减少。考虑肿瘤并感染？鉴别肺脓肿。
秦化君 ：
体温39度，白细胞显著升高。右肺上叶团块，边缘毛糙，其内近心侧大面积液化坏死，病灶相近内侧肺内见淡片影，增强渐进式轻度强化，坏死边缘较清晰。纵隔2组及4组淋巴结环形强化，边界清晰无融合，与肺病灶同源。一月后复查病灶出现破溃形成气液平，周围渗出，胸腔积液。先考虑感染性病变，结核，脓肿。恶性病变待排。
学君 ：
考恶恶性合并感染
宇宙 ：
右肺尖不规则肿块伴炎症，分叶、棘突，支气管截断，坏死明显，纵膈淋巴结肿大伴坏死，一月复查肿块出现液平，周围渗出，治疗2周复查液平及周围炎症吸收，肿块未见明显吸收，考虑肿瘤伴感染，鉴别肺脓肿
了 ：
右肺上叶肿块影，边缘模糊影，内可见低密度坏死，边界清楚，经过一周后出现气液平面，考虑坏死排出，轻度强化，变化快，考虑感染性病变。
哞 ：
淋巴结也有坏死，是不是肿瘤合并肺感染
꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂ ：
单纯感染鉴别肿瘤并感染
张延军 ：
恶性（肿块＋肿大淋巴，鳞癌?）继发感染
小兜 ：
考虑肿瘤伴感染，纵隔淋巴结转移
弹指之间 ：
支持恶，鳞伴感染
安智轩 ：
张主任太厉害了
04
南边老师精彩解析
南边 ：
一元？二元？
感染一定有
啥合并感染？
还是单纯感染？
啥——癌？结核？
高老师复查的没把淋巴结发上来
应该发一下
高海峰 ：
这个淋巴结前后没有多大变化。
南边 ：
不管对错，还是捋一捋吧
常规思路吧
老年人，有高血压、脑梗死、肾结石病史
这次，半月，左胸痛不适，高热：39°C，白细胞、中性粒细胞高
右下叶背段有结节
南边 ：
斑点
主病灶在右上叶尖段、前段纵隔旁，紧贴胸膜
楔形、边缘膨隆，附近见斑片状、网格状高密度影
支气管近端堵塞，可惜显示的不一定全面
支气管壁还是弥漫增厚
中央坏死明确
如果更薄层一些就好
整体内壁偏清楚，似乎有些地方欠清，不知道是否厚层所致
整体而言：远侧、内侧壁厚
坏死明显，这类膨隆就不支持生长速度不一致所致，而支持坏死朝周围的压力导致边缘的膨隆
这里倒是符合血管的压迫
与胸膜的关系？分界还算清楚
符合炎性的地方：整体形态，可惜重建的图太少
坏死内壁光滑、周围炎性改变
最让人忐忑的：淋巴结
炎性：结核多见，肿瘤：鳞癌多见
最让人放心不下的是这里
南边 ：
上腔静脉外面按理没有淋巴结啊
其次：团块影的壁：厚薄不均匀
从上面的图看：炎性肯定有
癌？结核？不能排除
这里想看清楚一下
1月后，发热再次入院
这些新发的
合并有胸水
出现液气平面
治疗一周后复查
周围干净了，液平小了
壁似乎均匀了
南边 ：
可惜没薄层
窗宽不够窄
看不太清
治疗两周，病灶内气体没了
就目测看内壁还是清楚的
我就在想这个感染如何继发的？
近端的支气管如何改变？
感染了：腔内就出现液气平面，附近大片高密度影
治疗后，腔内含气病灶少了
说明支气管通畅——狭窄——堵塞
我怀疑是不是堵塞口通了，腔内的坏死物播散到附近肺组织
抗炎后转后，支气管又收缩，堵了
也就是一元，二元的问题
是原有病变继发感染
还是单一感染的问题
05
结果
高海峰 ：
这个病例，第一次增强，发现里面结构扭曲，强化不是很显著，直接报了肺癌。
最后还是考虑鳞癌
06
疾病总结
患者有高血压、脑梗死、肾结石病史，因左胸痛不适入院，伴高热，血常规示白细胞、中性粒细胞高。胸部CT示右肺上叶肿块影，边缘模糊影，内可见低密度坏死，边界清楚，一月后出现气液平面，周围渗出，治疗2周复查液平及周围炎症吸收，肿块未见明显吸收。
考虑肿瘤？右肺上叶高密度影，边缘模糊，侵及纵隔及胸廓入口，病灶密度不均匀，部分支气管截断，增强后不均匀强化，内可见较大范围坏死，纵隔多发肿大淋巴结不均匀强化。肺上沟瘤不能排除。
感染性病变？右肺上叶尖段团块影，中央见大片状状坏死伴液气平面，周围见斑片状高密度影，实验室检查血象明显升高，抗炎治疗后，病灶有所吸收缩小，灶周斑片状消失。
07
鉴别诊断
1.肺结核:有时可能出现低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状，PPD强阳性或阳性，痰检阳性。多以斑片影、结节影、树芽征面貌示人，常见于上叶尖后段及下叶背段，轮廓清晰，有时可见典型的“支气管爬行征”。此外，在实变阴影内常见低密度液化密度区，增强CT呈无强化或“环形强化”，液化坏死排出后形成虫蚀样空洞，有时可在同侧或对侧肺内见经支气管播散的结核病灶，呈斑片状边缘模糊阴影。
2.肺脓肿是有化脓菌引起的肺部化脓性炎症，病变短期变化、坏死及坏死物排出后形成空洞为其主要特征，可为病原菌经呼吸道感染或经通过血行感染。
CT表现：肺脓肿可呈结节状或团块状，有时呈不规则形，气道来源肺脓肿常单发，血行来源常多发，边缘模糊，部分病灶周围可见片状肺实变及磨玻璃影；病灶中央为液化坏死区，若脓肿与支气管相通，脓液排出可形成空洞，空洞内可形成液平；急性肺脓肿内壁多不规则；慢性肺脓肿洞壁较厚，一般不规则或形成多房空洞：CT增强扫描空洞壁可见强化，空洞壁为纤维肉芽组织，呈典型的环形强化；慢性肺脓肿周围可有较广泛的纤维索条影，可伴支气管扩张、肺气肿或胸膜增厚表现。
08
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病例来源：高海峰
分析：张春雨 南 边
编辑：董 圆
审核：徐 晓