二/十/四/节/气/之/冬/至
节气
春·天
每日晨读
壹
病例资料：
冬节至 飞雪时
贰
微信群讨论：
一、赵国干：联盟晨读病例：中年男性，左前纵隔团块状占位，增强呈持续渐进性强化，常规首先考虑胸腺瘤，其次CD、血管瘤（静脉瘤）及副节瘤
二、南边：
病灶定位在前纵隔没问题，类圆形，边界清，有间隔，强化较明显；支持胸腺来源病变，胸腺瘤？类癌？考虑类癌的原因：临床症状、强化
三、谢加平：中老年男性，前纵隔偏左侧肿块，类圆形，无分叶，左侧内乳动脉供血增粗，实性内不均匀强化（具体CT值），有低强化分隔区，肿块内侧边缘毛糙，提示有侵犯特点。有乏力（肌无力）表现，位置来源胸腺瘤（AB？B3型？），与胸腺神经内分泌ca和转移鉴别，Nse抗原、角蛋白19片段和CEA，有不明原因腹痛，可结合腹部CT平扫及增强，排除腹腔内原发肿瘤病变
四、吕军浩：男，56，腹痛、乏力一月，虽然说胸腺瘤可有肌无力变现，纵隔是否责任病灶，难说。就看术后症状能不能改善。影像特点：1、 血管前间隙胸腺区占位，偏一侧，未过中线，在胸腺瘤是良性表现 ；2 、轮廓大致清晰，增强后似见病灶周围渗出样模糊，可能系占位效应，血管淋巴回流受阻引起 ；3 、多个小灶坏死（可以鉴别CD,前无神，所以神经源性肿瘤的AB区不用不用考虑），有低强化分隔；4、 与周围血管间隙还是非常清楚的；5 中度流入型强化 ， 综合大概率拍死 AB型胸腺瘤
五、王建国：左前纵隔软组织密度肿块影，边界尚清，密度较均匀，增强扫描渐进性明显强化，其内可见斑片状及线条样低密度影，内乳动脉增粗，考虑胸腺瘤（AB型），鉴别神经内分泌肿瘤，典型类癌
六、白光宇：左前纵膈肿块，边缘光整，明显不均匀渐进强化，其内条片状低密度影，纵膈多发淋巴结，考虑胸腺瘤，胸腺类癌待排
七、冰柠雨露司桂英：前纵隔偏左软组织密度包块，密度较均匀，轮廓规整，与邻近血管结构分界尚清，纵隔未见异常增大淋巴结，增强后中等度强化，内可见低密度分隔，考虑胸腺瘤，AB型？
八、姜文强：晨读病例，中老年，慢性病史。前纵隔占位，纵隔侧和主动脉脂肪间隙清晰，內乳动脉向外推挤，胸膜掀起，轻度强化，内坏死，考虑胸腺瘤
九、宋明亮：男，56岁反复腹疼乏力一个月。前纵隔偏心占位性病变，边缘较清，无明显坏死囊变，似见纤维分隔。考虑胸腺瘤，AB型
十、钟学兰：中年男性，前纵隔偏侧占位，周围血管间隙可见，临床腹痛乏力，增强明显延迟强化，内见低密度纤维分隔，胸腺类癌与胸腺瘤AB型间鉴别
冬节至 飞雪时
叁
病例结果：
肆
知识拓展：
前纵隔疾病诊断思路：
2015版WHO分类将胸腺瘤分为：
A型：梭形/卵圆形细胞
非典型A型：A型伴有一定程度异型性
AB型：混合型不提倡使用
B1型：未成熟T淋巴细胞为主
B2型：介于1、31型之间
B3型：上皮细胞为主
C型：胸腺癌
A型胸腺瘤相对少见，占胸腺肿瘤的11.5％。临床上很少伴发重症肌无力，病理上肿瘤组织界限清晰, 小叶间白色纤维分隔不明显，通常被认为是良性肿瘤, 简化分型中归为低危胸腺瘤。Fukumoto等报道低危胸腺瘤多生长缓慢，肿瘤倍增时间中位数为607d，远低于高危组及胸腺癌组的459d和205d。A型胸腺瘤5年及10年生存率达１００％，手术切除后几乎无复发。CT扫描肿块边缘清晰，呈类圆形，贴近纵隔面可出现类似铸型生长；大多数肿块密度均匀，少数可发生囊变，实质内钙化罕见，但包膜钙化常见；肿块体积常较其他类型胸腺瘤小；CT增强肿块常呈轻至中度强化，也可无明显强化，若包膜钙化，肿块可无明显强化。
AB型为最常见或次常见的类型，占胸腺肿瘤的28.5％，可伴副瘤综合征，但重症肌无力不常见。有报道称AB型胸腺瘤可并发多发性肌炎而引起肌痛和水肿。病理上通常包膜完整，切面呈结节状，结节间见纤维分隔。临床上一般认为是良性肿瘤，与A型同属低危胸腺瘤，5年和10年生存率约８０％ ~１００％，复发转移极其罕见。CT示：肿块边缘强袭，与心包周围脂肪间隙清晰，低密度纤维分隔在此AB胸腺瘤中最常见，很少发生大范围囊变；若实质内出现钙化，提示存在AB型的可能；通常无胸膜种植结节及胸腔积液。增强扫描轻至中度。
B１型胸腺瘤属少见类型，占胸腺肿瘤的17.5％，文献报道B１及以上分型的病例重症肌无力常见。４４％的病例病理上通常包膜完整，可保留胸腺小叶结构，可见粗大纤维分隔，被认为是低危但具恶性潜能的肿瘤。有报道称肿块较大时 (一般 ≥１０cm)，约 有２０％的病例可发生周围脂肪组织侵袭。手术切除率约９１％ ~９４％，术后复发率＜１０％，1０年生存率＞90％。B１型胸腺瘤处于AB型和B２型过度类型，以往认为缺乏影像特征性。CT平扫肿块边缘分叶常见，病变内可见低密度的纤维分隔，但缺乏AB型胸腺瘤广泛而显著的分隔；若肿块体积大且伴有囊变(坏死)区则难以与B２、B３型胸腺瘤区分；B１型少见胸腔积液，少数有实质钙化；可侵犯纵隔脂肪，表现为肿块边缘与周围脂肪交界区的“晕征”；CT增强肿瘤实性成分常呈轻至中度强化。
B２和AB型同为胸腺瘤的最常见类型, 与重症肌无力显著相关。病理上通常包膜不完整，可侵犯纵隔脂肪及邻近器官, 可见纤维分隔，但常不完整，可发生囊变、出血；属于高危、恶性程度中等的肿瘤。大约有５％~１５％病例初诊时已经伴发广泛的周围组织侵犯。约有５％~９％病例术后复发，术后转移率达１１％，１０年生存率７０％~９０％。CT平扫呈分叶状，部分为多结节型；肿块内几乎无明显低密度分隔，但MRI有时可见到，偶见斑点状钙化灶，大部分病例可出现较大范围囊变及低密度坏死区；易出现纵隔胸膜蔓延及胸膜转移，并偶见肾孤立性转移的报道；可出现胸腔积液，CT增强病灶内实性成分呈轻至中度强化，部分因血供丰富呈明显强化。
B３型胸腺瘤约占胸腺肿瘤的16％，最常见的症状为重症肌无力，约占50％。肿块通常无包膜，常侵犯纵隔脂肪及邻近器官，纤维分隔较少见，囊变、出血常见, 与B２型同属高危、中度恶性肿瘤。初诊时发生远处转移病例约占７％，Ⅰ期病例罕见，约１５％~１７％术后复发，术后转移率约２０％，１０年生存率５０％~７０％。CT平扫肿块内几乎无低密度分隔，易发现纵隔脂肪、胸膜侵犯及胸膜、心包多发种植转移，心包内侵犯只见于B３型胸腺瘤和癌，侵犯纵隔内大血管罕见，纵隔淋巴结转移少见，可出现心包种植转移，胸膜种植转移少见；CT增强呈不均匀强化，因肿瘤囊实性成分混杂，血供不均衡，可伴有肿瘤内血管强化。
C型胸腺瘤即胸腺癌。文献报道30岁以下的胸腺癌极少见，最常见病理类型为鳞癌，其次为神经内分泌癌等，肿瘤高度恶性，约５０％以上初诊时伴发远处转移，极少伴发重症肌无力(WHO＜５％)。CT平扫常表现为前纵隔肿块、中心型生长，形态显著不规则几率高于B２、B３型，边缘模糊常见，易出现肿块内低密度区，且范围较大，同高危胸腺瘤一样, 易出现瘤体内微钙化或泥沙样钙化，纵隔内血管侵常见，可伴有胸膜转移、肺转移，可出现膈神经受累、膈肌升高。胸腔积液出现几率较胸腺瘤明显增高。
参考文献：
1.徐佳佳,闵朋,陈晓荣. CT在胸腺上皮肿瘤WHO新分类的诊断及鉴别诊断中的应用[J]. 实用放射学杂志2021,37(6):918-922.DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2021.06.011.
-END-
编辑：胡秋菊
审核：清 茶