病例资料
微信群讨论内容
Yiren Sishui：
血源性感染性病变，金葡？肺克？肺克？
哞 ：
考虑血管炎，胸膜下分布多发空洞病灶，周围有晕，与血管关系密切
甄德强：
随机分布囊腔，血道分布，金葡菌
RockJ-ason：
随机分布囊腔，发热，首先考虑金葡，血管炎鉴别
张帅：
双肺多发结节样病变以胸膜下为主，部分结节中心可见坏死，结节周围可见晕征，肉芽肿性血管炎？
THINKER：
青年急性起病，有中毒症状，病灶分布于胸膜下，与血管关系密切，考虑血源性，脓毒肺栓塞，液平不明显，常规曲霉丶金葡。如果有皮肤破损，更支持金葡，如挤痘丶透析
食客：
血源性病灶，金葡？肺克？
紫气东来：
年龄小临床症状随机分布，胸膜下为主，坏死，考虑，金葡，肉芽血管炎
张小兵：
随机分布囊腔，与支气管关系不密切，无树芽，无腺泡结节，提示血道来源，急性发病，首先考虑金葡，曲霉待排
阳光：
青年男性，急性起病，临床表现为发热、痰中带血，胸部CT提示胸膜下多发病灶，可见囊腔，优先考虑血播，病原体考虑金葡肺克可能，来源考虑皮肤软组织或肠道等可能。血管炎待排。
冯彩莲 日照市结防所：
青年男性，急性起病，双肺野靠近外带多发结节影，小空洞影，边界模糊，空洞似有内容物，无明显液平，胸膜下分布，考虑感染性疾病，考虑血管侵袭性曲霉，金葡待排。不知有没有血液系统疾病化疗史。
白沙：
考虑血源性感染〈金葡、肺克等)，血管炎待排。
王秀仙：
双肺多发结节，以胸膜下为主，部分结节中心可见空洞，结节周围模糊，考虑肉芽肿性血管炎。
ZZ&TJL：
血源性分布，空腔内有内容物，血播，首先注意真菌，曲霉？毛霉？
张秀兰：
随机分布边界不清结节与肺气囊，胸膜下为主，血管性非非气道分布，年轻人，临床感染症状明显，描述的像急性起病，首先考虑炎性，金葡菌感染
崔刚：
血行分布，急性感染，金葡菌
烁烁妈：
青年男性，急性起病，发热，随机分布囊腔，首先考虑金葡，需与血管炎鉴别
丽：
双肺内及胸膜下多发结节及空洞，部分病变周围有晕，结合年龄及临床症状，首先考虑炎性病变，金葡菌可能大
红日东升：
青年男性，发热3天，双肺多发结节、空洞，部分壁薄，直径较小，心影增大。首先考虑IE→SPE（金葡）？鉴别GPA
崇军：
随机分布，边界不清结节与小空洞，胸膜下为主，血管来源，年轻人，临床感染症状明显，描述的像急性起病，首先考虑炎性，金葡菌感染
张玉：
急性起病，进展快，血道播散，金葡？
飞鹰行动：
血行分布为主，有囊，结节，感染性病变，金黄色葡萄球菌感染
Shelia：
双肺多发结节，主要分布于胸膜下及血管支气管束末端，未见明显树芽，考虑血播，部门病灶融合，大部分病灶内有空洞，部分空洞内似有分隔，周围有晕，部分胸膜下病灶有楔型影，会不会有小梗死，年轻男性，急性起病，进展快，还有咯血，考虑血播感染，可疑脓毒肺拴塞，高度怀疑金葡？血管炎带排
滴水海：
年轻患者，起病急，血播多发空洞，局部成簇，考虑金葡菌。
宇宙星空：
多发范围广大小及形态不一的囊状病灶，结合病史也考虑金谱菌感染
张延军：
双肺随机分布结节伴空洞，近端与血管相连，空洞内部分纤维间隔，临床发热三天病史，考虑GPA?金浦？转移?
冬瓜：
考虑脓毒性肺栓塞，鉴别血管炎
Coke with ice：
胸膜下分布较多，结节内空洞，常规考虑的就是金葡和曲霉，结合病史，先考虑金葡
南边：青年男性，急性起病，多发结节或囊腔——胸膜下分布结节，与支气管关系不密切，支气管壁不增厚，首选血道来源，不是气道来源
南边：
血道来源的：
1、感染性：金葡菌？克雷白杆菌？曲霉菌？
2、血管炎性：血管炎？
3、肿瘤：血管肉瘤？转移瘤？
南边：
与曲霉菌如何鉴别？病史？壁？张力？腔内间隔？晕？
曲霉不是血道播散，是侵袭到了血管，直接侵袭周围肺小动脉，引起肺梗死；金葡菌是血播的。
结果
（血源性）金葡菌肺炎（血培养金黄色葡萄菌）
关于金黄色葡萄球菌小知识
金黄色葡萄球菌：革兰阳性菌，涂片表现为成对的短链状四联球菌或簇状。金葡菌肺炎：是由金黄色葡萄球菌引起的急性化脓性肺部感染，常发生于免疫功能受损的病人。主要分为原发性（吸入性）金葡菌肺炎和继发性（血源性）金葡菌肺炎。血源性金葡菌肺炎：常继发于金葡菌败血症及脓毒血症，由细菌栓子经血液循环至肺而引起。多表现为肺外周和基底部分布为主的多发点片状影或类圆形结节影。菌栓引起多发性肺小动脉栓塞，导致双肺多发性化脓性炎症，进而组织坏死形成多发性肺脓肿，并可累及胸膜产生脓胸或脓气胸。诊断要点： 1.金黄色葡萄球菌引起3%的社区获得性肺炎及15%的 医院获得性肺炎 2.金黄色葡萄球菌肺炎的主要危险因素是静脉输液和ICU患者。 3.常见的影像学表现： 1）单侧（60%）或双侧（40%）斑片状实变影（支气管肺炎） 2）空洞性结节（直径4~10mm）
3）CT可见小叶中心结节、树芽征及楔形变（脓毒性栓塞）
4）肺气囊形成
5 ) 脓肿形成
6 ) 胸腔积液
少见的影像学特征：弥漫性肺实变（表示支气管肺炎融合）
部分内容摘自：1.张嵩主编 《肺部疾病临床与影像解析》
2. Nestor L Müller C.Isabela.Silva主编《胸部影像学》
影像经验谈
1.金黄色葡萄球菌肺炎是典型的肺部化脓性感染之一。临床中毒症状明显，常寒颤高热起病，脓性痰、血丝痰等。
换句话说，一般情况较好，慢性起病，症状轻微的一般不会是它。
2.常有临床线索，皮肤脓肿、伤口感染、蜂窝织炎、化脓性骨髓炎、严重病毒感染后等等。
3.病情变化快，影像进展迅速，尤其是血播患者。易形成脓肿。
4.影像典型血行播散的特点，脓毒栓子，结节影，片影等。
5.短期内（如一两天内）迅速出现的有张力的菲薄气囊影，或多发成串成簇分布的，尤具特征性！这也明显有别于肺炎克雷伯杆菌肺炎及曲霉病。
如病灶迁延，厚壁脓肿，则影像上与后者不易区分。
6.短期内出现脓胸也是其特点之一。
整理：王 萍
审核：冯连彩 徐 晓
病例提供：邬涌 黄石二院CT室