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作者：朱惠杰 刘兴楼 邹标 黄志华 舒赛男通信作者：舒赛男，Email：shusainan@163.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉 430030本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(3):222-224.引用本文：朱惠杰,刘兴楼,邹标,等.中国大陆首例儿童代理性孟乔森综合征[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(3):222-224.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210830-01045.
摘要
对2020年11月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治的1例代理性孟乔森综合征（MSBP）病例的临床资料进行回顾性分析。患儿，女，4岁4个月，因“胸骨后疼痛、腹痛1个月，加重伴多器官痛20 d”入院，自述“胸骨后反酸、疼痛，牙齿、食管、腹部等多部位均有疼痛”，住院期间常诉多器官疼痛，其母多次诉患儿髋关节痛，夜间哭叫，难以行走。但体格检查无阳性体征，辅助检查无明显异常。结合患儿病史特点及照顾者的行为特点，临床诊断为MSBP。提示当临床遇有主诉复杂、严重、医学术语多，既往就诊频繁，而体格检查及辅助检查无明显异常，且照顾者就医及住院意向强烈的儿童，需考虑MSBP的可能。
关键词
代理性孟乔森综合征；伪造或诱发的疾病；对他人的做作性障碍；医疗虐童；儿童
孟乔森综合征（Munchausen syndrome）也称“住医院癖”，最早由Asher［1］于1951年报道，是指以“通过扮演患者来获取病态心理满足”为动机，针对自己伪造疾病。代理性孟乔森综合征（Munchausen syndrome by proxy,MSBP）是指照顾者针对被照顾者，以伪造症状等方式引发本不必要的医疗诊治，借以满足自己“照顾患者”的病态心理需求，此时照顾者为MSBP患者，被照顾者为受害者,多为儿童。自1977年Meadow［2］首次报道这一鲜为人知的儿童虐待形式，至今MSBP已逐渐在全球范围内引起重视，但目前我国大陆地区未见相关病例报道，仅检索到中国台湾地区3篇相关文献［3-5］，临床儿科医师对此病认识普遍不足。本研究对2020年11月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治的１例MSBP的临床特点、诊疗经过进行回顾性分析，总结其临床特征及诊断要点，以期增强我国儿科医师对该病的认识，防止在误导下进行过度医疗干预而成为儿童虐待的“帮凶”。
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临床资料1.1 一般资料 患儿，女，4岁4个月，因“胸骨后疼痛、腹痛1个月，加重伴多器官痛20 d”，由母亲陪同入院。患儿自诉“胸骨后反酸、疼痛，牙齿、食管、腹部均有疼痛，眼睛痛，关节痛，手指弯曲受限，膀胱痛，排尿困难、量少、有疼痛感，尿道口瘙痒、便秘”等。入院体格检查无明显异常，双肺呼吸音清，心音有力、律齐，未闻及明显杂音及额外心音。生命体征平稳，体质量16 kg（第 25-50百分位），腹部无压痛及反跳痛；尿道口未见红肿，肛周未见分泌物。双侧髋关节“4字征”阴性。实验室检查：血尿粪常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）、心肌酶、女性肿瘤标志物、风湿全套、类风湿因子等均无明显异常。CT-小肠结肠双期增强+体层成像：肠系膜周围淋巴结增多，部分较大，双侧腹股沟淋巴结增多。1.2 诊治经过 入院主诉较严重，结合家属意愿，拟待出CT-小肠结肠双期增强+体层成像结果后行胃肠镜检查。住院期间患儿母亲频繁通过手机浏览器查阅病情相关知识，搜索“钙卫蛋白”等医学名词，并借以质疑医师的诊断或要求继续检查。多次向医师展示手机中所存大量“证明患儿病情”的照片，如手指肿胀等。观察患儿，未见明显身体不适，查体无阳性体征，但每日查房均诉多器官疼痛，难以忍受。其母多次诉患儿髋关节痛，夜间哭叫，难以行走，但髋关节“4字征”阴性，关节活动无受限，观察发现患儿走路姿态异常多为表演性质，诉疼痛时面部表情轻松，遂考虑心理因素所致疼痛可能。入院第6天患儿再次详细描述身体疼痛，如“胸骨后痛、嘴到肠子一条线都痛、关节也痛”，告知患儿母亲“4岁儿童正常情况下无法完成这些复杂、准确的描述，家属注意不要往疼痛的方向引导”。入院第7天腹部CT示无明显异常，开始考虑MSBP可能。入院第8天征得家属同意后，在病房和患儿单独谈话，患儿诉：“妈妈说我有病，治好了才能上学；跟小伙伴一起玩时不痛。”向家属详细解释各项辅检结果，告知目前无医疗干预指征，勉强同意出院，约0.5 h后要求转“小儿外科”治疗“便秘”。因观察到患儿住院期间喝水极少，且既往3次钡剂灌肠无明显异常，嘱其调整饮食习惯。其母亲犹豫后要求查头颅磁共振成像（MRI），因患儿1年余前已于华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊行头颅MRI检查，无异常，遂建议其必要时可于门诊复查，并与患儿一起至心理门诊疏导治疗。为改善患儿处境，出院前与其外公取得联系，通话中得知“她年轻时在外打工，挣了钱就去医院给自己看病，生下女儿后开始到处给女儿看病，钱都花在医院了，我们也劝不住。” 此时更加明确MSBP诊断。反复告知患儿母亲，避免过度就医，注意监测生长发育情况，若无报警症状建议正常上学，但出院当晚，其母再次携患儿就诊于门诊，强烈要求住院。截至2021年7月，患儿于华中科技大学同济医学院附属同济医院住院4次，门诊就诊117次，仅2020年下半年就诊24次，有时1 d 内就诊于2位门诊医师，或连续几天反复来院就诊，大多选择主任医师或副主任医师，且存在较多重复检查。这进一步佐证了患儿MSBP诊断。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：TJ-IRB20210952）， 患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
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讨论儿童MSBP是指照顾者以伪造或诱发等方式，引发针对儿童的非必要医疗诊治。照顾者具有强烈的陪同被照顾者就医的意愿，常以夸大病情、伪造病历、在检验标本中混入干扰物质、人为损伤、语言或心理诱导等方式，伪造或诱发儿童窒息、反复感染、身体疼痛等症状，多见于具有一定医务工作经验或因频繁就诊、利用网络等学会了“医学知识”的儿童照顾者。Feldman和Brown［6］在全球范围内搜索到400余篇关于儿童MSBP的文献，大多来自英语国家，排除这些文献资料，发现另外24个国家共使用9种语言发表了59篇文章，至少包括122例儿童MSBP，其中86%的施虐者为母亲，年龄多为3~13岁。本病例也符合以上2条特征。他们还发现中国尚无儿童MSBP相关病例文献报道。意大利的一项研究显示，2007年11月至2010年3月就诊的751位儿童中，诊断为MSBP者4例，发病率为0.53%，较前有所上升［7］。随着医学和社会发展，医疗诊治可得性越来越高，加之专科分化使儿科医师难以从广阔的视野全面审视病情，该病的发病率可能呈上升趋势，中国儿科医师急需增强对该病的认知。诊断本例MSBP，有以下几点原因：（1）通过2019年热播美剧《恶行》及剧本真实原型MSBP受害者的弑母凶杀案，对该病有了初步认知；（2）患儿主诉与自身描述能力及检查结果不相符；（3）住院时间较长，有足够的观察时间。此外还有一些细节供儿科医师参考：（1）患儿母亲对病情沟通中的医学术语非常感兴趣，频繁上网浏览学习；（2）手机中留存大量证明患儿病情的照片；（3）当医师认为病情严重时，可获得母亲的认可，并主动要求检查；而当医师告知无需医疗干预时，则反复质疑医师的判断，并要求转科治疗其他主诉症状，或毫无根据地要求增加检查项目；（4）非常重视保险报销问题，要求删掉无法报销或既往已报销过的诊断。自1977年报道以来，MSBP的命名经历了一系列演变过程。有学者认为，应使用更具描述性的命名法来代替同名名词，如发生于医疗场所的虐童（Child Abuse in a Medical Setting）等，而不应继续沿用MSBP［8］。2014年Bass和Glaser［9］发表在Lancet杂志的一篇综述采用了英国皇家儿科学与儿童健康学院的命名方式，即伪造或诱发的疾病(fabricated or induced illness)。考虑到MSBP施虐者可对儿童造成严重伤害，甚至致死，因此作者认同文献［8］的观点。但目前MSBP在众多命名方式中传播度最广，认知度最高，因此本研究仍采用这一命名方式。值得注意的是，MSBP并非“天生就有”，其“扳机点”为常见的父母与医师之间的紧张关系，如人们越来越觉得医学可治疗所有疾病、解决所有痛苦，当父母认为孩子患有一系列疾病时，如果得不到可消除顾虑的有效安抚，将会变得担忧、焦虑，此时儿科医师可能会在压力下顺从父母的意愿进行不必要的医疗诊治，这就为那些容易因为照顾生病的孩子而感到心理满足的父母埋下了后续进展为MSBP的隐患。近半数医疗虐童病例中，父母并没有真正伤害孩子，而是诱导医师成为医疗虐待的工具，这也是上述观点的证据之一［10-12］。“智慧的老医师”可减轻父母的焦虑［11］，本例患儿母亲就诊时大多选择主任医师或副主任医师，似乎也可以理解为试图通过权威医师消除最初未被有效安抚的孩子有病的“心结”。本例是我国大陆文献报道的第1例儿童MSBP，结合文献报道及临床经历，建议：（1）若全面检查后仍无法解释持续存在的症状、体征，照顾者要求进行更多，尤其是侵入性检查时，应考虑MSBP的可能［13］；（2）当患儿病情描述能力与年龄不相符时，需警惕是否为诱导所致；（3）本身患有真性疾病的儿童同样可遭受MSBP；（4）无法确定诊断时，可适当延长住院观察时间，必要时可采用基因检测的方式鉴定与临床判断不相符的送检标本是否来自患者自身［4-5］；（5）确诊后应尽早申请精神卫生专科医师的协助，他们不仅可对过度求医的病态心理进行治疗，还能对MSBP发生的“扳机点”进行解读和疏导［10］；（6）可尝试与患儿其他家属联系，以改善患儿处境。MSBP虽然始于照顾者，但医疗机构是必不可少的中间环节，因此提高我国儿科医师对该病的临床认知水平和诊断能力十分重要。同时，医学教材、相关法律制度的完善、诊断后的儿童保护措施同样值得重视。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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