【临床应用研究】机器人辅助腹腔镜手术治疗儿童肾上腺肿瘤

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作者：袁强　彭飞　梁翀　闫学强　段栩飞通信作者：闫学强，Email：yanxueqiang1@163.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）小儿外科，武汉 430015本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1177-1180.引用本文：袁强,彭飞,梁翀,等.机器人辅助腹腔镜手术治疗儿童肾上腺肿瘤[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1177-1180.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210628-00741.
摘要
目的　探讨机器人辅助腹腔镜手术治疗儿童肾上腺肿瘤的可行性、疗效及局限性。方法　回顾性分析华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院2020年10月至2021年3月使用机器人辅助腹腔镜手术治疗5例肾上腺肿瘤患儿的临床资料。患儿均为男性；左侧1例，右侧4例；年龄2岁4个月~13岁1个月，平均7岁7个月；肿瘤最大直径3.0~6.0 cm，平均4.8 cm。结果　5例患儿均行机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，且顺利完成。手术时间215~325 min，平均275 min；术中出血10~50 mL，平均28 mL；术后留置引流管时间3~5 d，平均4 d；术后住院时间9~13 d，平均11 d；住院费用51 268~58 157元，平均53 485元；术中、术后均未出现并发症。术后病理肾上腺皮质腺癌1例，嗜铬细胞瘤1例，节细胞瘤2例，节细胞神经母细胞瘤1例。结论　机器人辅助腹腔镜手术治疗儿童肾上腺肿瘤安全、可行，但存在一定局限性，需进一步行临床研究验证。
关键词
机器人；腹腔镜；肾上腺肿瘤；局限性
肾上腺肿瘤是儿童常见腹部实质性肿瘤，好发于12岁以内，包括肾上腺皮质肿瘤、肾上腺髓质肿瘤、肾上腺外副神经节瘤［1-2］，儿童最常见的是神经母细胞瘤（NB），发病率约为1/10万［3］。1992年Gagner等［4］首先报道腹腔镜肾上腺切除术，1996年Yamamoto等［5］首次报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA）治疗小儿NB，临床效果确切。随着微创技术的不断进步，LA已经成为肾上腺肿瘤治疗的“金标准”［6］。近10年来，机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术（robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA）的广泛应用使机器人肾上腺切除术成为一些医疗中心的新选择，它提供了灵活的机械臂和高清的3D视野，使更精确地进行复杂手术操作成为可能。目前对儿童肾上腺肿瘤行机器人辅助腹腔镜手术的研究较少，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院2020年10月至2021年3月引进Davinci Xi机器人手术系统，主要应用于一些小儿外科先天性结构畸形及儿童实体肿瘤等复杂性疾病，至2021年3期共完成了儿童肾上腺肿瘤切除术5例，均取得了满意的疗效，现报道如下，以期为临床推广应用提供指导。
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资料与方法1.1　临床资料　本文为回顾性研究。5例患儿均为男性，年龄2岁4个月~13岁1个月，平均7岁7个月。左侧1例，右侧4例。分别因为腹痛(3例)、生长加速伴阴茎增粗(1例)、阑尾炎术前腹盆CT发现肾上腺占位(1例)入院。术前检查神经元特异性烯醇化酶(NSE)1例正常， 4例有所升高，余相关肿瘤标志物均无异常。1例有阵发性高血压、脉搏增快及低血钾。患儿均无满月脸、水牛背、向心性肥胖及发育迟缓等Cushing′s症状。1例内分泌检查提示阴茎增粗，4例为无功能性腺瘤。所有患儿术前行腹盆CT平扫+增强检查提示肾上腺占位，最大直径3.0~6.0 cm，平均4.8 cm，其中1例合并腹腔内占位，术前诊断腹部淋巴管瘤。所有肿瘤边界清楚，未发现腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉及肾周淋巴结受累和远处转移（图1、2）。本研究通过华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021R072-E01），患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。1.2　术前准备　术前诊断嗜铬细胞瘤1例，尿儿茶酚胺（CA） 212.7 μg/24 h，血CA 762.4 nmol/L，最高血压为190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴低血钾，血钾最低2.44 mmol/L。术前血压控制在120/80 mmHg左右，心率在80~90次/min。术前诊断肾上腺皮质癌1例，睾酮0.95 ng/L，促皮质素66.3 ng/L，雄稀二酮>10 μg/L，硫酸脱氢>1 500×103 μg/L，碱性磷酸酶359 U/L。1.3　治疗方法　1.3.1　术前治疗　术前1例诊断嗜铬细胞瘤患儿请麻醉科及心内科会诊，控制围术期血压，口服α受体阻滞剂特拉唑嗪，剂量为0.2 mg/kg，每日4次。控制不佳者，则每天以0.2 mg/kg递增，最大用量<10 mg/d。用药持续时间7 d，术前心率>100次／min者予加服β1受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。低血钾患儿静脉滴注100 g/L氯化钾注射液至血钾正常。用药期间嘱咐患儿饮食中增加含盐液体的摄入。1.3.2　术前准备　采用气管插管静脉复合全身麻醉，留置Foley尿管，取仰卧位，腰部抬高，患儿均采用经腹腔途径，首先标记手术套管穿刺点，分别取脐上缘、脐上缘左、右侧同一水平间隔6 cm处为穿刺点，行8 mm切口。脐上缘切口，置入8 mm套管，建立二氧化碳（CO2）气腹(压力维持在8～12 mmHg，流量1 L/min)，脐上缘左、右侧同一水平间隔6 cm处在机器人腹腔镜头引导下置入8 mm套管，置入双极电凝钳和电凝钩。因手术视野显露等需要，常规增加一个5 mm辅助套管(患侧锁中线肋缘下)，由助手协助显露术野、接替针线、吸取术中烟雾及创面出血等。套管放置成功后，将机器人床旁机械臂手术系统中轴、手术部位、脐孔成一直线，将机械臂与相应套管对接。2号臂（镜头臂）置入机器人腹腔镜头，直视下置入相应器械：1号臂常用双极电凝钳，3号臂常用单极电钩或机器人超声刀。注意置入过程中避免损伤腹腔内脏器。1.3.3　手术步骤　（1）行右侧肾上腺肿瘤手术时，首先离断肝脏镰状韧带和三角韧带，沿结肠旁沟切开侧腹膜，通过带针线经腹壁穿刺进入腹腔形成牵引线，牵引线悬吊切开的腹膜将肝脏、胆囊向上贴向头端牵开，再切开肝结肠韧带，将结肠向内下推向腹侧，充分显露肾上腺区，显露下腔静脉，纵向打开下腔静脉外侧的腹膜，沿肾包膜分离出肾上极，沿肾上极依次分离出肿瘤底侧、背侧及腹侧，凝闭滋养肾上腺及肿瘤的小血管，分离出肾上腺中央静脉后，Hem-O-Lock双重夹闭并离断，此时，注意有无血压波动，及时做出处理。最后提起肿瘤底部，逐步向肿瘤上极分离，至完整切除肿瘤（图3A、3B）。（2）行左侧肾上腺肿瘤手术时，手术步骤同右侧。区别在于，首先离断脾结肠韧带和脾肾韧带，充分游离脾脏，将其倒向腹侧，暴露肾上腺区。左侧的中央静脉汇入左肾静脉，而体积较大的肾上腺肿瘤，常会压迫左肾静脉，故需仔细分离肿瘤与左肾静脉之间的间隙，游离出中央静脉后，Hem-O-Lock夹闭并离断（图3C、3D）。（3）降低气腹压力至3～5 mmHg，检查术野有无活动性出血，有出血者可使用双极电凝处理。本研究中1例术前诊断肾上腺皮质癌患儿切除肿瘤及同侧肾上腺，其余4例患儿保留正常肾上腺组织，术中于肿瘤与正常肾上腺之间钳夹Hem-O-Lock后离断；1例患儿因术中肿瘤黏连较严重，切除肿瘤后创面渗血较多，术中予以输血治疗，肿瘤完整切除后撤除机器人机械臂等，腹腔镜直视下将肾上腺肿瘤完整装入标本袋后，冲洗腹腔创面，留置负压引流管1根，适当扩大脐缘切口，直视下取出标本，避免肿瘤组织外溢种植，检查并缝合各切口。
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结果5例RALA均顺利完成，术中合并肠系膜淋巴管瘤1例，同时行手术切除，无1例中转开放手术，术中、术后均无并发症发生。平均手术时间为275 min(215～325 min)；平均出血量28 mL(10～50 mL)。术后留置引流管时间3~5 d，平均4 d；术后住院时间9~13 d，平均11 d；住院费用51 268~58 157元，平均53 485元（表1）。术后病理报告肾上腺皮质腺癌1例，嗜铬细胞瘤1例，节细胞瘤2例，节细胞NB 1例（图4）。
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讨论1998年至2006年83%的肾上腺手术主要以开放手术的方式进行［7］。随着微创外科技术的迅速发展，肾上腺疾病的外科治疗方式发生了巨大变化。目前，LA被公认为是成人肾上腺疾病外科治疗的“金标准”［6］，具有微创、出血少、恢复快、住院时间短等优势［8］。然而，儿童和青少年肾上腺肿瘤行腹腔镜手术报道零散出现，均为少数病例研究［9］。St Peter等［10］报道了儿童肾上腺肿瘤行腹腔镜手术140例，中转开腹手术13例，中转手术率不到10%，手术输血率低于2%，结果显示LA治疗儿童肾上腺肿瘤是安全可行的。2001年Horgan和Vanuno［11］在国际上首次报道RALA，RALA 为外科医师提供了三维放大视图、更好的人体工程学、可控制摄像头和多功能机械臂，从而克服了LA的局限性，在手术时间、术中失血量、中转开放手术率和并发症方面有较明显的优势［12］。RALA适应证较LA适应证更广，临床治疗优势更为突出［13］。本研究中，5例患儿肿瘤直径均<6 cm，术者体会为肿瘤直径越大，术中操作空间越小，完整切除且减少出血的难度就越大。此外，有文献报道，对于>6 cm的肿瘤，RALA手术时间和住院时间更短，术中失血量更少，并发症率更低［12］，在区域淋巴结清扫和完整切除肿瘤方面更具优势，治疗疑似肾上腺恶性肿瘤时，局部肿瘤复发、不完全切除、肿瘤溢出和种植转移的可能性更小［14］，经腹腔途径较经腹膜后途径更具优势［15］。肥胖患者行LA手术时，建立腹部空间和显露术野存在一定难度，既往文献证实，肥胖患者行肾上腺切除术时，RALA消除了因肥胖导致术野显露困难、术中出血及组织黏连等困难，降低了中转开腹率［16］，具有更少的术中出血量和更短的住院时间。世界卫生组织（WHO）的成人体质量指数（BMI）分类不适用于诊断儿童和青少年肥胖，并推荐以同一身高人群的第80百分位数作为该身高人群的标准体质量，超过该标准体质量的20%~29%评价为轻度肥胖，30%~49%为中度肥胖，50%以上为重度肥胖［17］。本研究中，5例患儿按BMI分类，均不考虑肥胖，但按超过标准体质量百分比有2例为轻度肥胖，2例为中度肥胖。本研究的体会是机器人灵活的机械臂和高清的3D视野，避免了因肥胖引起的术野显露困难，肿瘤分离时出血和分离周围黏连时困难，且增加了术者耐心分离、止血和完整切除的信心，大大减少中转开腹的恐惧和压力。本研究中1例患儿术前诊断嗜铬细胞瘤，术前血压和心率控制可，但术中分离时仍有明显的血压波动，导致瘤体表面丰富的毛细血管出血，3D视野下清晰显露出血血管后经过双极电凝钳快速止血，并未增加术中出血量。Aliyev等［18］比较了64例嗜铬细胞瘤切除术的临床资料(RALA组24例，LA组40例)，结果表明RALA组手术时间和住院时间更短，术中失血量更少，中转开腹率更低。此外，RALA术中对肾上腺皮质周围的破坏较少，尽可能保存了残余肾上腺的血供，术中控制血流动力学稳定性更占优势［19］。Pahwa［13］报道了5项RALA临床研究，共有306例患者，结果显示手术时间95~139 min，中转开腹率0~7%。Ball和Allaf［20］报道了9项临床研究，比较了600例患者临床结果（RALA 组277例，LA组323例），其中LA组手术时间114~187 min，术后住院时间1.5~1.9 d，术中失血量36~77 mL，中转开腹率4%~15%。与上述报道结果相比，本研究的5例患儿术中出血量较少，中转开腹率较低，但手术时间和术后住院时间较长，认为可能与以下因素有关：（1）机器人手术系统初次应用，装机花费时间较长。另外，初学者仍习惯于既往腹腔镜手术模式，无法全面发挥机器人模式下手术技巧；（2）1例患儿合并肠系膜淋巴管瘤，调整机器人系统位置致使手术时间延长；（3)手术过程中，多个手术步骤并非术者完全独立完成，因助手辅助操作的配合度和完成度欠佳，导致手术时间延长；（4）前期研究病例数过少，术者没有完成一定的学习曲线，尚处于缓慢上升阶段，因此围术期结果一般;（5）手术过程频繁更换机械，导致手术时间延长。尽管如此，RALA也有一定的局限性，未来技术的发展仍面临一些挑战。（1）从理论上讲，经腹膜后肾上腺切除术减少了肠梗阻和其他肠道并发症的发生，且能够减轻术后疼痛，特别适合有既往腹部手术史患者，但是RALA在受限的腹膜后间隙是很有挑战性的［21］。（2）RALA主要用于良性疾病，对于肾上腺癌、恶性嗜铬细胞瘤及肾上腺转移癌手术治疗仍存在争议，在术后肿瘤局部复发、转移和切缘阳性等领域尚未见前瞻性研究［22］。（3）开放肾上腺手术的经验可以追溯到30年前，国内RALA近几年才开始起步，只有完成了一定的学习曲线后RALA手术的优势才会日益突出。对于RALA学习曲线的长度尚未明确定义。如果通过优化肿瘤学结果来进行评估，那么学习曲线似乎会更长［23］。（4）机器人系统采购成本高、维护成本高以及昂贵的术中外科耗材，限制了机器人系统的临床推广应用。尚无有效且强大的临床数据，证实可以平衡机器人系统的昂贵费用。因此，如何通过缩短手术时间和住院时间、增加患者治疗数量及减少外科耗材的使用来平衡机器人系统的昂贵费用，是值得持续探索的外科手术商业模式［24］。（5）机器人手术系统体积庞大，无5 mm Trocar、镜头及器械，当手术范围大(如合并下腹部疾病同时手术) 时需重新调整机器人系统方向等［25］。（6）机器人手术系统建议各Trocar之间保持8 cm安全距离，但小儿腹部空间较小，难以实现推荐距离［26］。本研究的体会是术前标记各Trocar之间距离 4~6 cm，建立气腹后腹腔内安全距离有一定增加，亦可安全顺利手术。综上所述，RALA是安全、有效的，适应证较LA更广，临床治疗优势更为突出，但也有一定的局限性，需进一步临床研究验证。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）

《中华实用儿科临床杂志》
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