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作者：韩玫瑰 王志远 李树军 韩子明 黄倩 朱小娟 张芳敏通信作者：韩子明，Email:hanziming1964@126.com作者单位：新乡医学院第一附属医院儿科,卫辉 453100本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1501-1503.引用本文：韩玫瑰,王志远,李树军,等.儿童原发性阿米巴脑膜脑炎1例并文献复习[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1501-1503.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220328-00327.
摘要
报道新乡医学院第一附属医院2022年3月6日收治的1例儿童原发性阿米巴脑膜脑炎（PAM）。先证者，男，14岁，因“发热、头痛、呕吐2 d”入院。脑脊液病原宏基因二代测序提示福氏耐格里阿米巴感染，确诊为PAM。患儿病情进展迅速，入院29 h死亡。文献检索共收集儿童PAM相关文献13篇，共报道15例，其中存活1例，死亡14例。本病发病率低，病情凶险，死亡率高，多数病例通过尸检或脑脊液查找病原体诊断，本例患儿通过病原宏基因二代测序确诊，为国内外报道较少的病例。
关键词
原发性阿米巴脑膜脑炎；福氏耐格里阿米巴；文献复习；儿童
原发性阿米巴脑膜脑炎(primary amoebic meningoencephalitis,PAM)是一种由福氏耐格里阿米巴（Naegleria fowleri）引起的坏死性、出血性脑膜脑炎，起病急、病情发展迅速，病死率高达98%以上，通常在症状出现3~7 d内死亡，早期诊断对患者存活至关重要［1］。本病发病率低，临床表现不特异，极易造成误诊。本研究报道1例PAM患儿临床资料，并进行文献复习，以提高临床医师的认识，为患者的早期诊治提供帮助。
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临床资料1.1 一般资料 患儿，男，14岁，2022年3月6日14时因“发热、头痛、呕吐2 d”入院。患儿2 d前出现发热，最高体温38.5 ℃，伴持续性头痛，非喷射性呕吐3次，呕吐物为胃内容物，口服“布洛芬颗粒”“抗病毒口服液”“阿昔洛韦片”治疗2 d，症状无缓解。查体：体温38.5 ℃，心率110次/min，呼吸35次/min，血压118/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差。呼吸费力，鼻导管吸氧下（2 L/min）口唇红润。颈抵抗。双肺呼吸音清。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。既往史：7 d前有室内游泳池内游泳史。辅助检查：血常规示白细胞计数9.71×109/L，红细胞计数4.63×1012/L，血红蛋白137 g/L，血小板计数216×109/L，中性粒细胞比率 0.916；超敏C反应蛋白62.87 mg/L（正常范围0~8.20 mg/L）；急诊颅脑CT平扫：左侧中颅窝颞部颅板下见卵圆形脑脊液密度区，邻近颞叶似受压,提示左侧中颅窝蛛网膜囊肿。入院5 h完善腰椎穿刺，颅内压250 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）（正常范围80~180 mmH2O）；脑脊液检查：颜色淡黄色，外观微浑，无凝集，潘氏试验阳性，有核细胞计数630×106/L（正常范围0~10×106/L），多叶核细胞比率0.950，单个核细胞比率0.050，红细胞计数250×106/L，葡萄糖1.11 mmol/L（正常范围2.5~4.4 mmol/L），氯化物110.5 mmol/L（正常范围120~132 mmol/L），蛋白质7 859.8 mg/L（正常范围150~450 mg/L），免疫球蛋白544 mg/L（正常范围0~34 mg/L），墨汁染色未找到隐球菌，革兰染色未找到细菌，由于实验条件受限及实验人员经验不足，脑脊液中未发现阿米巴滋养体；留取1 mL脑脊液送检病原宏基因二代测序［pathogenmeta-genomic next-generation sequencing（mNGS），广州微远基因科技有限公司］，DNA检测流程高质量的总序列数为10.7 Mb，福氏耐格里阿米巴种水平特异性序列数为47 370，基因组（福氏耐格里阿米巴27.791 3 Mb）覆盖度为4.399 3%（图1）；RNA检测流程高质量的总序列数为23.97 Mb，福氏耐格里阿米巴种水平特异性序列数为296 245，基因组覆盖度为30.354 8%（图2），观察DNA及RNA基因组覆盖图，reads在基因组上均匀覆盖，结合临床表现，确诊为PAM。
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讨论福氏耐格里阿米巴是一种嗜热的自由生活阿米巴原虫，通常被称为“食脑变形虫”，平时在温泉、池塘、河流、淡水湖中自由生活，在30~46 ℃最宜生长，以细菌为主要食物，偶可寄生于人体组织内引起疾病［2］。福氏耐格里阿米巴滋养体在水中生活时为短暂的鞭毛型，当遇到在水中游泳或潜水的人时可吸附于鼻黏膜，穿透黏膜通过筛板沿嗅神经侵入脑组织进行繁殖并破坏脑组织，导致PAM，感染者以免疫功能正常的儿童和青少年多见［3］。至今诊断PAM病例达400余例，其中儿童病例仅15例。我国自1978年发现首例PAM患者后［4］,共3例儿童病例在30年前被报道，近30年未再有儿童病例报道。本例患儿发病年龄14岁，为国内外报道较少的儿童PAM病例。PAM发病机制尚不清楚，研究多认为福氏耐格里阿米巴直接侵袭脑组织，同时释放多种蛋白酶，如磷脂酶、鞘磷脂酶、溶血磷脂酶等，造成脑细胞直接溶解破坏［5］；另外阿米巴侵入可引起嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞攻击病原体的宿主反应，诱发强烈免疫反应，进一步加重中枢神经系统损伤［3］；在病程最后阶段，脑组织广泛损伤，出现溶解的坏死区、出血和细胞碎片，发生脑疝死亡［1］。本例患儿入院15 h即发生昏迷，29 h死亡，根据病程进展速度推测脑组织存在大面积损伤及坏死，最终因脑疝死亡，但因病情危重，未进行脑磁共振成像(MRI)检查进一步验证。PAM病情进展迅速，潜伏期短，通常在首次暴露后5~7 d出现临床症状，初表现为发热、头痛、恶心、呕吐等，随着病情进展，较短时间内会出现烦躁不安、抽搐、昏迷、脑疝，查体一般有颈项强直、病理征阳性等。脑部影像学检查缺少特异性，脑CT和MRI通常显示脑水肿、中脑和蛛网膜下腔周围脑池堵塞。PAM确诊往往需依赖脑脊液检查，白细胞计数轻中度增加，以中性粒细胞为主，蛋白质增高明显，葡萄糖及氯化物降低，进行脑脊液特殊染色找到阿米巴滋养体是确诊的金标准，病原mNGS检查也可帮助诊断［1,3,6］。早期诊断和治疗是患者生存的关键因素。但PAM发病率低，临床表现、实验室检查无特异性，早期诊断十分困难，多数患者在死亡后通过尸检明确诊断。由于儿童急性化脓性脑膜炎发病率远高于成人，PAM在儿童病例中更易造成误诊。国内外文献报道的15例儿童病例中，多数被误诊为化脓性脑膜炎，在死亡后经尸检确诊为PAM。病原mNGS原理为将病原体的核酸序列与指定的庞大生物数据库进行比对，实现对病毒、细菌、真菌、寄生虫及非典型微生物等全面检测，具有较高特异性及检测时间短等优点，目前已广泛应用于临床［7］。本例患儿以发热、头痛、呕吐起病，较短时间内因脑疝死亡，脑脊液送检虽未发现阿米巴滋养体，但病原mNGS检测观察到福氏耐格里阿米巴种高水平特异性序列数，reads在基因组上呈均匀覆盖，结合发病前7 d有游泳池游泳史，病情进展迅速，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变等特点，确诊为PAM，在入院24 h内完成诊断。这提示，临床工作中，如遇到病情进展迅速、表现类似化脓性脑膜炎者，需尽早完善病原检查帮助诊断PAM。PAM发病率非常低，病死率极高，这两个因素限制了其治疗药物的研发，有关治疗药物的信息均来自少数病例报告和体内外研究［8］。两性霉素B可通过诱导细胞凋亡来杀死阿米巴原虫［9］，目前被用于治疗PAM，但并未取得理想效果，在文献报道的15例儿童病例中，仅1例印度儿童应用两性霉素B治疗后获得生存［10］。本例患儿在病程早期及时应用两性霉素B联合氟康唑治疗，同样治疗失败。且两性霉素B对血脑屏障的渗透性较差，必须予较大剂量的药物才能达到杀死中枢神经系统内阿米巴原虫所需的最低抑制浓度，可引起血液系统毒性反应、肝肾损伤等不良反应［11］。目前尚缺乏安全、有效的药物治疗PAM。近年来，纳米药物递送系统因具有提高药物生物利用度、降低细胞毒性及位点特异性等特点，进入了PAM实验研究［12-13］，但还需大量临床研究来证实这些药物的治疗潜力。综上，PAM发病率低，儿童病例罕见，病情进展迅速，病死率高，临床表现缺乏特异性，易误诊。临床医师需提高对本病认识，及时进行脑脊液涂片查找阿米巴滋养体或病原mNGS检查，尽早明确诊断，以期改善预后。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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