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作者：董春娟 徐勇胜 宁静 董汉权 沈芳芳 付雅通信作者：徐勇胜，Email：xxyyss@126.com 作者单位：天津市儿童医院呼吸科，天津 300134 本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1495-1497.引用本文：董春娟,徐勇胜,宁静,等.溶栓治疗儿童肺炎支原体肺炎并心腔血栓及肺栓塞2例[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1495-1497.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211109-01332.
摘要
对2019年7月至2020年1月天津市儿童医院收治的2例难治性肺炎支原体肺炎并心腔血栓及肺栓塞患儿的临床资料进行回顾性分析。例1,女，8岁，主因“发热5 d、咳嗽2 d”入院。例2，男，7岁，主因“间断发热伴咳嗽24 d，胸痛1 d”入院。2例患儿D-二聚体水平均升高，且抗磷脂抗体均为阳性，治疗过程中出现右心血栓及肺栓塞，血栓相关症状表现均不典型。经抗凝及尿激酶溶栓治疗，心腔血栓最终消散，肺栓塞好转。针对难治性肺炎支原体肺炎并心腔血栓及肺栓塞，除抗凝治疗外，部分患儿可考虑溶栓治疗。
关键词
肺炎支原体；肺栓塞；D-二聚体；溶栓；心腔血栓
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是学龄期儿童社区获得性肺炎的常见病原体，占住院儿童社区获得性肺炎的10%~40%［1］。近年来儿童难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）引起血栓形成多有报道，可能与MP直接侵袭、间接免疫损伤、血管炎、高凝状态等相关，该并发症临床表现无特异性，进展快，一旦出现可危及生命或遗留严重后遗症［2］。本研究回顾性分析2019年7月至2020年1月天津市儿童医院收治2例RMPP并右心血栓及肺栓塞患儿临床资料，以探讨RMPP并血栓形成的临床特点及溶栓治疗的可行性。
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临床资料例1,女，8岁，主因“发热5 d、咳嗽2 d”入院。体温最高39.8 ℃，伴干咳。既往体健，无血栓性疾病家族史。查体：体温38.9 ℃，心率125次/min，呼吸25次/min，血压115/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,经皮血氧饱和度（SpO2）0.98（未吸氧），神志清楚，右下肺呼吸音减低，未闻及啰音，心脏、腹部、神经系统查体未见异常。胸部X线片显示右肺下叶大片实变影。实验室检查：白细胞（WBC）6.25×109/L，中性粒细胞比例（N）0.89，血小板（PLT）331×109/L；C反应蛋白（CRP）>200 mg/L，降钙素原（PCT）0.4 μg/L，红细胞沉降率（ESR）54 mm/1 h，肝肾功能大致正常，血乳酸脱氢酶（LDH）851 U/L，免疫球蛋白正常，铁蛋白（Fer）653 μg/L；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均正常，纤维蛋白原（Fib）6.6 g/L，D-二聚体0.3 mg/L；MP-IgM 1∶160。予拉氧头孢钠 80 mg/(kg·d)联合阿奇霉素10 mg/(kg·d)抗感染，甲泼尼龙2 mg/kg，每8 h 1次抗炎治疗。住院2 d行胸腔穿刺，胸腔积液为渗出液性改变。住院3 d行支气管镜检查示右肺下叶塑型性支气管炎，胸腔积液及肺泡灌洗液MP-DNA（+）。住院3 d出现右颈部疼痛，伴烦躁不安、大汗、气促，SpO2降至0.85，血压98/65 mmHg，复查D-二聚体10 mg/L，颈部血管B超未见异常，超声心动图示右心室多发不规则团块状中低回声，附着于瓣下腱索，直径为13 mm×11 mm及11 mm×9 mm，三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压45 mmHg（图1A）；胸部CT血管造影（CT angiography，CTA）示左下肺动脉主干充盈缺损，右心室内充盈缺损（图1B、1C），下肢血管B超未见深静脉血栓征象,血N末端脑钠肽前体12 386 pmol/L（正常<392 pmol/L）。予尿激酶4 400 U/(kg·h)溶栓（2次/d），低分子肝素钙0.01 mL/kg抗凝，阿司匹林5 mg/(kg·d)抗血小板聚集，并予高流量（6 L/min）吸氧、镇静，甲泼尼龙增至10 mg/(kg·d)。住院4 d，体温正常，超声心动图示右心血栓无变化，肺动脉压力40 mmHg。住院5 d，D-二聚体升至13.9 mg/L,Fib降至1.8 g/L，患儿呼吸困难缓解，甲泼尼龙减量至5 mg/(kg·d)。住院7 d,D-二聚体降至3.2 mg/L，Fib降至1.5 g/L以下，尿激酶减量至4 400 U/(kg·h)，1次/d。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性，血浆蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ均正常，抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies,aPLs）阳性。住院9 d，D-二聚体2.5 mg/L，Fib 1.1 g/L，停尿激酶。住院12 d出现胸痛，D-二聚体1.2 mg/L，Fib 1.7 g/L，超声心动图示右心室内12 mm×10 mm中等回声团块影，估测肺动脉收缩压30 mmHg，复查胸CTA示左下肺动脉充盈缺损较前明显好转（图1D）。经吸氧等对症治疗胸痛于数小时内缓解。住院13 d，停用低分子肝素钙及甲泼尼龙，予利伐沙班15 mg/d口服抗凝。住院18 d复查胸片好转，住院31 d出院。出院2个月后超声心动图示血栓消散。二代测序未发现血栓性疾病相关单基因致病突变。出院6个月aPLs转阴，停抗凝药及阿司匹林。现随访2年余，监测超声心动图、D-二聚体、PLT均正常。
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讨论RMPP引起血栓形成好发部位为肺动脉及颅内血管，心腔血栓罕见［3］。本组2例患儿均为RMPP，血炎症指标高，影像学提示大片状实变影，D-二聚体、Fib增高并aPLs阳性。RMPP并血栓时，症状多不典型，特别是心腔血栓，右心血栓如果不影响三尖瓣或肺动脉瓣的启闭活动，往往无症状。急性肺栓塞表现亦不典型，例1表现为颈部疼痛，例2表现为一过性胸痛，易被认为肺炎加重，从而漏诊。MPP并肺栓塞多发生在肺实变内，以右下肺动脉最为常见［4］。本组2例患儿栓塞发生于肺实变区外。与成人患者不同，儿童肺栓塞者往往无深静脉血栓临床证据［5］。超声心动图可发现肺动脉主干或心腔内血栓，若超声提示右心扩大、肺动脉增宽、心室壁运动减弱、三尖瓣反流、肺动脉高压亦能间接提示肺栓塞。与心肌病患儿并心脏血栓不同，RMPP引起心腔血栓多见于右心，前者血栓多位于左心，与心肌病患儿左心室收缩力下降，血流瘀滞有关［6-7］。本组2例患儿血栓形成时D-二聚体均增高，溶栓后D-二聚体先升高后渐下降。临床上D-二聚体被广泛应用于血栓性疾病的诊断及溶栓疗效评估［8］。溶栓过程中若D-二聚体由高点降低并趋于正常，或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效［9］。本组2例患儿同时并暂时性aPLs阳性。aPLs为MP感染后分子模拟的产物，可导致血管内皮损伤，释放多种促凝及抗纤溶物质，活化PLT，使机体处于血栓前状态。RMPP患儿如并aPLs阳性，其血栓形成的风险会增加［10］。针对RMPP并血栓形成，一般抗凝治疗即可。利伐沙班作为一种高选择性Xa因子抑制剂，具有治疗窗宽，多次给药后无蓄积，与药物和食物相互作用少，不需监测凝血功能等特点。利伐沙班治疗儿童深静脉血栓的研究显示，与标准抗凝组相较，利伐沙班组血栓负担减轻，复发风险降低，且未增加出血风险［11］。因此，本研究抗凝治疗选择该药序贯低分子肝素钙。但对于并血流动力学不稳及右心过负荷的肺栓塞、危及生命的动脉栓塞、>2 cm 的右心活动性血栓、广泛静脉血栓致血流完全阻塞等，需要溶栓治疗［12-13］。Olgun等［14］报道22例心腔或动脉血栓患儿，经重组人组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓3~66 h，77%的血栓完全消散。但溶栓治疗使心腔内血栓大量崩解，有堵塞体、肺循环，加重肺栓塞、器官栓塞的风险。本组例1为重症肺炎伴左下肺动脉主干栓塞，并右心过负荷及心脏生物学标志物异常，且合并右心室多发血栓；例2为右心房活动度较大的游离性血栓并肺栓塞。为降低发生大面积肺栓塞风险，且无溶栓禁忌，予溶栓治疗。溶栓过程中，例1心腔血栓脱落，再次出现肺栓塞症状，但因血栓已碎片化，再次肺栓塞并未堵塞大血管，遂临床表现轻微。目前应用较多的溶栓药物为rt-PA及尿激酶，多基于成人治疗指南，儿童无明确药物剂量及持续时间的推荐。本组2例患儿均予尿激酶静脉溶栓，用药持续时间根据临床症状，并参考D-二聚体及Fib结果，总剂量小于成人肺栓塞使用剂量，患儿血栓完全消散均超过2周可能与此相关。综上，对合并D-二聚体升高及aPLs阳性的RMPP患儿，需警惕血栓形成可能。对D-二聚体增高者，需监测超声心动图。针对RMPP并心腔血栓及肺栓塞，除抗凝治疗外，可考虑溶栓治疗。药物溶栓的适应证、途径、剂量或持续时间仍需更多研究加以明确。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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