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作者：谢祎1 程富礼1 景小博1 张庆玉1 于岚2通信作者：程富礼，Email：chengflzzgk@163.com作者单位：1郑州市骨科医院小儿骨科，郑州 450052；2河南省人民医院生殖医院，郑州 450003本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1490-1494.引用本文：谢祎,程富礼,景小博,等.应用单边轨道式外固定架双平面截骨一期矫正股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩、成角畸形[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1490-1494.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210408-00405.
摘要
目的 探讨应用单边轨道式外固定架双平面截骨一期矫正儿童股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩、成角畸形的临床疗效。方法 回顾性分析2017年5月至2019年12月郑州市骨科医院采用单边轨道式外固定架，一期于股骨远端截骨即时矫形、股骨中上段截骨缓慢牵张延长治疗的5例股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩、成角畸形的患儿资料，其中男2例、女3例，平均年龄13.6岁（10～17岁），平均短缩5.1 cm（3.9～6.5 cm），股骨远端平均成角24.9°（17.0°～30.5°）。测量并分析患肢术前和末次随访时的股骨远端外侧机械轴夹角（mLDFA）、股骨远端后侧机械轴夹角（mPDFA）、机械轴偏移（MAD）、膝关节活动范围及双下肢长度。结果 5例患儿均获得随访，术后平均随访22个月(15～32个月)。所有患儿下肢机械轴线恢复满意，mLDFA，mPDFA，MAD均恢复至正常范围，肢体长度均达到术前计划，平均延长5.6 cm（3.9～8.0 cm），平均愈合指数为35.6 d/cm（29.0～45.0 d/cm），末次随访时X线片显示牵张区骨痂及截骨端均愈合良好。牵张期结束时，所有患儿屈膝活动度基本达到90°，至末次随访时，所有患儿膝关节活动正常。所有患儿无血管、神经损伤，无髋、膝关节脱位，无去架后再骨折、深部感染等并发症发生。结论 应用单边轨道式外固定架双平面截骨一期矫正股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩、成角畸形安全、可行，避免了多次手术，提高了患儿治疗期间的舒适度。
关键词
外固定器；骨骺损伤；短缩/成角畸形；牵张成骨；畸形矫正
儿童期骨的骺板又称生长板，是儿童骨骺与干骺端之间的生长活跃的软骨区，具有纵向和横向生长的功能，是长管状骨生长发育过程中最薄弱环节。骺板损伤后可导致骨桥形成，使骺板全部或部分提前闭合，导致肢体短缩和/或成角畸形［1］，严重影响患儿下肢行走及外观，严重者需手术治疗。文献报道的治疗方法繁多，包括利用ilizarov环形外固定架一期矫正股骨远端短缩和成角畸形，股骨远端截骨矫形内固定、股骨上段牵张延长，一期截骨矫形并延长、二期更换内固定等，各有优缺点［2-4］。郑州市骨科医院小儿骨科对2017年5月至2019年12月收治的5例股骨远端骨骺损伤后遗下肢成角、短缩畸形的病例，采用大腿外侧置入半钉，安装单边轨道式外固定架，一期股骨远端截骨即时矫形、股骨中上段截骨缓慢牵张延长进行治疗，临床疗效满意。现通过回顾性研究介绍该种方法并对其疗效进行总结和讨论。
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资料与方法1.1 临床资料 回顾性分析2017年5月至2019年12月郑州市骨科医院小儿骨科收治的5例股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩、成角畸形患儿资料，其中男2例、女3例，平均年龄13.6岁（10～17岁），均为单侧。术前患肢平均短缩5.1 cm（3.9～6.5 cm），股骨远端平均成角24.9°（17.0°～30.5°），2例为股骨远端外翻畸形，1例为股骨远端前弓畸形，1例为股骨远端内翻并前弓畸形，1例为股骨远端外翻并前弓畸形，见表1。本研究通过郑州市骨科医院医学伦理委员会批准［批准文号：郑州市骨科医院伦理委员会2017医院伦审第（013）号］，患儿监护人术前均知情同意，并签署知情同意书。
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结果本组5例患儿，术后均获得随访，术后平均随访22个月(15～32个月)，术后股骨平均延长5.6 cm（3.9～8.0 cm），平均愈合指数为35.6 d/cm（29.0～45.0 d/cm）。所有患儿肢体长度达到术前计划，股骨远端成角畸形矫正满意，下肢机械轴线恢复满意，mLDFA、mPDFA、机械轴偏移（MAD）均恢复至正常范围（表2），股骨远端截骨矫形处均在4个月内愈合，末次随访时X线片显示牵张区新生骨矿化及截骨断端愈合良好。所有患儿带架期间，屈膝活动度基本达到90°（表3），对下地行走、康复锻炼及日常生活无影响，至末次随访时，所有患儿膝关节活动正常。
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讨论股骨远端骺板是人体中生长速度最快的骺板，其峰值生长速度约为每年10～12 mm，占下肢总生长的37％和股骨总生长的71％［6］。股骨远端骺板骨折并不常见，约占所有儿童骺板骨折的0.3%～1.4%［7］。虽然，儿童股骨远端骺板骨折发生率较低，但其导致骨骺早闭、生长紊乱的发生率却高达50%［8］，一旦出现骨骺早闭，将导致显著的肢体短缩和/或成角畸形，严重影响患者下肢行走及外观，往往需要通过手术来矫正畸形［6］。以往多采取分期手术治疗，先行截骨术矫正成角畸形，待截骨端愈合后二期行肢体延长术矫正患肢短缩畸形，该方法治疗周期长、费用高、创伤大，且需多次手术治疗；还有学者利用ilizarov环形外固定架一期矫正股骨远端短缩、成角畸形，该方法的优点是截骨延长的稳定性较好，能够精确地矫正下肢的短缩、成角畸形，但带架期间严重影响患者的康复锻炼和日常生活，治疗过程中患者的舒适度差［9］。Bhave等［10］对48例行股骨延长的患者进行了2~5年的随访观察后发现，术后患者的膝关节屈曲活动度迅速下降，至牵张期结束，膝关节屈曲活动最差，并认为患者在牵张过程中膝关节活动度丢失的越多，最终的膝关节功能越差。Calder等［11］观察了107例股骨骨延长患者的临床资料后发现，与远端截骨延长组比较，近端截骨延长组患者膝关节活动显著改善，由此得出了越靠近膝关节做截骨延长，对膝关节活动度影响越大的结论。Eralp等［12］比较了使用环形和单边外固定架行股骨骨延长过程中遇到的问题、障碍和后遗症后发现，环形外固定架组患者术后膝关节僵硬及延长过程中疼痛的发生率更高，而单边外固定架组患者，治疗过程中舒适度更高。Karakoyun等［13］研究后发现，在股骨同一位置进行截骨，即时矫正畸形后再行骨延长可能会减低牵张区骨再生潜能。本组患儿采用单边轨道式外固定架，于股骨远端截骨即时矫形、股骨中上段截骨缓慢牵张延长，避免了在同一位置即时矫形+延长给牵张区成骨带来的负面影响，本组患儿术后股骨平均延长5.6 cm，平均愈合指数为35.6 d/cm，与相关文献中报道的结果相似。同时于股骨中上段行截骨牵张延长，远离膝关节，降低了对膝关节的影响，且术中操作时，将所有Schanz钉均放置于股骨外侧9通道内，尽可能地减少Schanz钉对肌肉、肌腱组织的固定作用，本研究患儿术后膝关节功能良好，至牵张期结束时，屈膝活动度基本达到90°，对患儿带架期间日常生活、下地行走及功能锻炼影响较小，提高了患儿的舒适度。Ilizarov理论诞生并应用于临床以来，很多学者都报道了采用环形外固定架延长股骨的经验和方法。采用环形外固定架进行截骨延长，稳定性较好，可以在肢体延长的同时矫正成角畸形，对于股骨短缩合并成角的病例具有优势，但环形外固定架安装复杂，体积臃肿，术后患儿大腿内侧妨碍行走，患肢呈被迫外展位，部分患儿因长时间佩戴环形外固定架而发生膝外翻。单边外固定架安装方便，术后患儿下地行走、康复锻炼无妨碍，患儿舒适度较高，但从外固定架构型上讲，单边外固定架只能矫正单平面畸形，但本研究5例患儿中有2例为股骨远端复合平面畸形，通过单边外固定架同时完成了冠状面和矢状面畸形的矫正。具体方法如下：首先，在股骨远端骺板近侧合适位置置入第1枚Schanz钉，该枚Schanz钉在冠状面上与膝关节面呈约9°夹角，在矢状面上位于股骨轴心线上；然后，在第1枚Schanz钉近侧再置入1枚Schanz钉，与第1枚Schanz钉在冠状面上平行，在矢状面上此2枚Schanz钉的连线平行于最大伸膝位时胫骨前缘线；再于股骨近端、大转子下方置入第3枚Schanz钉，此枚Schanz钉在冠状面上垂直于股骨近端解剖轴，在矢状面上位于股骨轴心线上。满意后，于股骨远端合适位置截骨，轻度牵引患肢，术者握持远端2枚Schanz钉，旋转截骨远端，将3枚Schanz钉套入钉夹内并与单边轨道外固定架相连。在冠状面上，远端两枚Schanz钉与膝关节面呈约9°夹角，即垂直于远端解剖轴线，近端Schanz钉垂直于近端解剖轴线置入，截骨后将3枚Schanz钉通过钉夹与单边轨道外固定架相连，通过支架的“模板”作用完成近端、远端冠状面解剖轴共线，术中透视股骨全长正位片，测量mLDFA，若仍未达正常值，可将远端钉夹更换为角向钉夹，做进一步调整，直至mLDFA恢复正常；在矢状面上，Paley［5］提出当膝关节位于屈曲0°时，胫骨前方骨皮质线应与股骨前方骨皮质线共线，因此，矢状面上，远端2枚Schanz钉的连线平行于最大伸膝位时胫骨前缘线，第1、3枚Schanz钉均置于股骨轴心线上，其连线即平行于股骨前缘线，截骨后将3枚Schanz钉通过钉夹与单边轨道外固定架相连，通过支架的“模板”作用完成胫骨前方骨皮质线与股骨前方骨皮质线共线。本术式的优势在于通过Schanz钉置入的角度、位置、顺序以及术者术中操作技巧，结合单边轨道外固定架的“模板”作用，能够良好的矫正股骨远端复合平面畸形，通过股骨中上段截骨，牵张延长，在良好矫形并延长的同时，提高了患儿佩戴外固定架的舒适度，利于患儿带架期间日常生活、下地行走及功能锻炼。现代矫形外科原则是最大限度地恢复下肢机械轴线和关节走行方向，并明确了CORA、成角矫正轴（ACA）和截骨水平三者间的关系，指出在畸形顶点处截骨，使CORA、ACA及截骨水平位于同一平面，截骨后可以完全恢复肢体机械轴线［5］。本研究患儿均为股骨远端骨骺损伤后遗畸形，CORA点均位于股骨远端骺板水平,无法于CORA点处截骨矫形，故截骨平面需向近端平移至股骨髁上水平，由于CORA与ACA不在同一水平，在矫正相应成角度数的同时将会出现继发的机械轴线偏移，因此本组病例在矫正成角畸形后，需将截骨远端做适度位移，才能完全恢复下肢机械轴线。术中“C”型臂透视患侧股骨全长正、侧位，测量并确定mLDFA及mPDFA处于正常范围。在正常的股骨中，其机械轴相对于解剖轴存在5°~9°的外翻，2条轴线之间的夹角称为解剖轴-机械轴角（AMA）［5］。Galal［14］使用三角函数法分析得出，股骨沿解剖轴进行骨延长，将会带来膝关节中心点内移和下肢机械轴的外移的理论风险，并得出股骨沿解剖轴每延长1 cm，下肢机械轴外移约1 mm的结论。但也有学者认为［15］，股骨沿解剖轴进行骨延长，会带来轻度的下肢机械轴外移和股骨远端AMA的减小，但是这种变化所带来的临床影响却微乎其微。本研究中，单边外固定架主体平行于股骨解剖轴放置。对于术后计划延长长度<5 cm的患儿不予特殊处理；对于术后计划延长长度≥5 cm的患儿，在行股骨远端截骨矫形后，将远端截骨块轻度向外侧平移，以实现延长后的下肢机械轴对齐。本研究5例患儿术后下肢机械力线及相关关节角度恢复满意，mLDFA、mPDFA、MAD均恢复至正常范围。综上所述，单边轨道式外固定架双平面截骨一期矫正儿童股骨远端骨骺损伤后遗下肢短缩成角畸形疗效满意，操作简单，并发症较少，缩短了治疗周期，提高了患儿治疗过程中的舒适度。本研究病例数相对较少，短期随访疗效满意，但远期疗效仍需进一步随访观察。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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