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作者：王宇轩1 黄园园1 何海龙2通信作者：何海龙，Email：childhe@sina.com作者单位：1苏州大学儿科临床医学院，苏州 215000；2苏州大学附属儿童医院血液科，苏州 215000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(11):837-841.引用本文：王宇轩,黄园园,何海龙.儿童混合表型急性白血病15例临床特征分析[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(11):837-841.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210604-0641.
摘要
目的 分析儿童混合表型急性白血病（MPAL）的临床特点、治疗及预后，为临床优化诊疗方案及提高缓解率提供参考。方法 基于2016年世界卫生组织（WHO）的诊断标准，回顾性分析2012年1月至2020年12月苏州大学附属儿童医院收治的15例MPAL患儿的骨髓细胞形态、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学特征以及治疗方案、预后等病例资料。计数数据组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier（K-M）法估计生存率，比较应用Log-rank 法。结果 苏州大学附属儿童医院8年共收治15例MPAL患儿，男8例，女7例，中位年龄为6.8岁；9例患儿表达B淋系+髓系表型，5例表达T淋系+髓系表型，1例表达B淋系+T淋系表型；11例患儿进行了染色体核型检查，2例为正常核型，2例为复杂核型，6例为假二倍体，1例为亚二倍体；5例患儿检测到融合基因，其中3例AML-ETO阳性，1例BCR-ABL阳性，1例MLL阳性；13例患儿在化疗后完全缓解，总完全缓解率为86.6%，2年总生存率为（68.2±13.4）%。15例患儿中14例授受了诱导化疗，1例因个人原因放弃了治疗。首选急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗方案10例，第1个疗程完全缓解1例，总完全缓解率10%；首选急性髓系白血病（AML）化疗方案4例，第1个疗程完全缓解3例，总完全缓解率75%，未缓解的1例更换ALL方案后缓解；8例行造血干细胞移植（HSCT）和6例未行HSCT组2年总生存率分别为（70.0±18.2）%、（66.7±19.2）%，差异无统计学意义（χ2=0.318，P=0.573）。结论 儿童MPAL是一种罕见的恶性肿瘤，以淋系和髓系抗原共表达为主，单纯化疗或HSCT在短期内均可获得较好的预后，但长期疗效还有待进一步观察。
关键词
白血病；混合表型；儿童；预后
急性白血病（AL）是由于造血干细胞的恶性克隆性所导致的一种疾病，大多数AL可根据细胞表面抗原分化表达的不同，分为淋系或髓系白血病，但有些AL患者可同时表达2种或2种以上的抗原，称为混合表型急性白血病（mixed phenotype acute leukemia,MPAL）［1］。这些具有不同形态学和免疫表型特征的原始细胞可由体内一种祖细胞表达，或由体内2种不同的祖细胞表达［2］。1995年欧洲白血病免疫分型协作组（EGIL）以流式细胞为基础提出了一套诊断标准，在此基础上，2016年世界卫生组织（WHO）造血和淋巴组织肿瘤诊断标准将MPAL 细分为 5个亚型［3］：MPAL伴 t （9;22）（q34.1;11.2），BCR-ABL1；伴 t（v;11q23.3），KMT2A重排；B淋系／髓系，非特指型；T淋系／髓系，非特指型；急性未分化白血病。该类白血病发病率占所有AL的 2%～5%，但在儿童中发病率更低，确切发病率尚不清楚，对于这种少见白血病亚型目前尚无统一的最佳治疗方案，尤其是在儿童患者中，临床医师多根据患儿的一般情况、免疫分型、细胞遗传学等特点行个体化治疗。本研究回顾性分析2012年至2020年苏州大学附属儿童医院收治的MPAL患儿的生物学特点、治疗方案及临床结局，旨在深入了解MPAL临床特点，为优化治疗方案及提高疗效提供参考。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性研究2012年1月至2020年12月苏州大学附属儿童医院收治的15例MPAL患儿的病例资料。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021CS180），已获得“豁免知情同意”。1.2 MPAL诊断方法 白血病的诊断国际上通用细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）分型，即MICM分型。对于混合型白血病，根据2016 年WHO 造血和淋巴组织肿瘤诊断标准［3］。1.2.1 细胞形态学 初诊患儿行骨髓穿刺采集骨髓液涂片，采用常规Wright-Giemsa染色，镜检观察细胞形态，按照英法美（FAB）标准分型。细胞化学染色主要包括：过氧化物酶染色（POX）、糖原染色（PAS）、非特异性酯酶染色（NSE）。1.2.2 免疫分型 使用流式细胞仪对各系相关的抗原进行检测，所需要的单克隆抗体主要包括：B淋系抗原：CD10、CD19、末端脱氧核苷酸转换酶（TdT）、cyu、分泌型免疫球蛋白M（sIgM）、CD20、cyCD79a；T系抗原：CD2、CD3、CD7、cyCD3；髓系抗原：CD11b、CD13、CD14、CD15、CD33、CD41、CD61、CD64、CD65、CD71、糖蛋白A（GPA）、胞质内髓过氧化物酶（cyMPO）；干细胞相关抗原：CD34、CD45、CD117、人类白细胞抗原（HLA-DR）。胞膜标记抗原在白血病细胞中的表达率≥20%，则判断为阳性，而胞质标记抗原，如cyCD79a、cyMPO等，表达率≥10%，则判断为阳性［4］。1.2.3 细胞遗传学 骨髓染色体标本的制备采用短期培养法，显带分析应用改良的热变性姬姆萨R显带（RHG），平均每例患儿分析中期细胞数20个左右。染色体核型按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）》［5］分析描述。1.2.4 分子生物学 可通过反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）、荧光原位杂交技术（FISH）、二代测序技术（NGS）等方法检测分析。1.3 治疗方案 在本研究的15例患儿中，1例确诊后因个人原因放弃了治疗，14例接受了诱导化疗。10例患儿采用了急性淋巴细胞白血病（ALL）方案（长春新碱、柔红霉素、L-天冬酰胺酶联合地塞米松/泼尼松）；1例BCA-ABL阳性联合使用达沙替尼靶向治疗；4例患儿采用了急性髓细胞性白血病（AML）方案，其中2例患儿采用了DAE方案（柔红霉素、阿糖胞苷联合依托泊苷），1例患儿采用了HAE方案（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷联合多柔比星），1例患儿采用了HAG方案（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷联合重组人粒细胞刺激因子）。在后续治疗中，1例患儿因化疗未缓解（NR）而放弃治疗，8例患儿在化疗缓解后接受了造血干细胞移植（HSCT），其余5例患儿仅进行了单纯化疗。1.4 疗效判断标准及随访 按照《血液病诊断及疗效标准》进行疗效评价［6］，采用查阅病例或电话随访，随访至2020年12月31日。总生存（OS）率定义为从疾病确诊至死亡间隔时间或至末次随访时间。1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用x̄±s表示，非正态分布的计量资料用中位数（范围）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。使用Kaplan-Meier（K-M）法估计生存率，比较应用 Log-rank 法。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 临床特征总体分析 15例MPAL患儿中，常见的临床表现有面色苍白11例，肝脾大10例，发热9例，浅表淋巴结大7例，皮肤有瘀点瘀斑5例，骨痛2例。确诊时的中位年龄为6.8岁（1.0～13.1岁），其中男8例（53.3%），女7例（46.5%）。初诊时白细胞计数的中位数为6.97×109/L（1.30×109/L～80.22×109/L），血小板中位数35×109/L（6×109/L～294×109/L），血红蛋白中位数81 g/L（53～114 g/L）。患儿预后与免疫分析、细胞遗传学、分子生物学等关系特征见表1。
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讨论根据WHO 2016造血和淋巴组织肿瘤诊断分类标准，MPAL是一种罕见的以免疫表型、染色体核型和分子生物学异常为特征的异质性白血病。由于MPAL的罕见性，其发病率尚不完全清楚，国外部分报道MPAL的发病率为0.2％～1.0％［7-8］，而在天津某单中心报道中，儿童MPAL的发病率为1.2%［9］。根据文献报道，B+M表型的发生率高于T+M表型［2,10］，本研究结果与之类似。Meta分析显示MPAL患者最常见的3个基因为BCR-ABL、ETV6-RUNX1和MLL［11］。本研究中也发现了类似的现象。1例患儿存在BCR-ABL融合基因阳性，1例MLL基因阳性。其次，有研究表明Ph阳性（BCR-ABL融合基因阳性）在男性MPAL中更为常见，并且在初次诊断时实验室检查常提示外周血中高白细胞计数［12］。Ph阳性患者的预后通常较差，尽管许多患者在初始诱导化疗中达到了CR，但其复发率非常高，复发后的CR率也很低，伊马替尼和异基因HSCT可以提高Ph阳性患者的生存率［12］。在本研究中，Ph阳性为1例13岁男性患儿（例1），初诊外周血白细胞计数 34.49×109/L,免疫表型为B+T淋系表达,初始诱导行VDLD方案及达沙替尼靶向治疗后NR，第2个疗程行CAM方案后第46天骨髓穿刺评估为CR，随访8个月未复发，为了尽可能提高长期生存率，后期拟行HSCT。由于患有这种罕见疾病的患者相对较少，因此很难统计MAPL患者基因突变的准确频率，尽管已有研究发现在MPAL中DNMT3A、TET2、RUNX1、WT1等基因突变［13-19］，但目前对MPAL特有的细胞遗传学和分子生物学改变仍不清楚。在本研究中，1例患儿检测到NRAS、PAX5、IRF4、DNAH14、ECT2L基因突变，1例患儿检测到FLT3、PDGFRB、CBL基因突变，但随着近年NGS、转录组测序（RNA-seq）等技术的发展，更多遗传学及分子生物学异常将被发现。此外，目前尚无针对MPAL患者的统一性的化疗方案，国外对成人和儿童MPAL的诱导缓解化疗方案的系统综述显示，与更具有毒性的AML方案相比，ALL方案可获得更高的初始缓解率［11］。天津某单中心对29例MPAL患儿治疗结果分析发现ALL方案与联合方案第1个疗程CR率差异无统计学意义［9］。而在本研究中，第1个疗程缓解诱导化疗，10例（66.7%）采用ALL方案，1例（10%）CR，4例（26.7%）采用AML方案，3例（75%）达CR，可能与本研究分析的样本量较少有关。不仅如此，有关HSCT的问题仍存在争议，目前有研究表明，HSCT后的疗效明显优于单一的化疗（3年OS率为77%比16%）［20］，在本研究中，在接受HSCT的8例患儿中，6例存活，在6例单纯化疗的患儿中，1例存活，4例失访，HSCT组和未行HSCT组2年OS率分别为（70.0±18.2）%、（66.7±19.2）%，差异无统计学意义，可能与样本量较少及患儿失访有关。在不同的研究中，儿童和成人的MPAL生存率差异很大（8.1%～60.0%）［2,10,21］，韩国一项对于儿童MPAL的研究中显示，韩国MPAL患儿的5年OS率为（51.1±15.8）%［22-23］，在天津某单中心研究中，5年OS率为（74±10）%［9］，另一研究结果显示，MPAL患者的5年无事件生存（EFS）率低于ALL患者［(62±5)%比（80±1）%，P<0.001］，但高于AML患者［（49±2）%，P=0.027］［10］。一项Meta分析结果显示，虽然近年来MPAL的生存率有所提高，但预后仍较差，其原因可能是MPAL干细胞由于增生缓慢而具有耐药性，其白血病细胞可以通过改变表型来适应治疗，同时部分MPAL患者表达高水平的多耐药蛋白［8］。由于发病率低、随访时间短，选择HSCT患儿多，本研究中MPAL患儿2年OS率为（68.2±13.4）%。由于对MPAL发病机制和相关分子机制未研究明确，使得化疗方案的选择相当困难。综上所述，由于MPAL的罕见性，迫切需要对其发病机制和靶向化疗方案进行更深入的研究，结合大量病例进行多中心前瞻性研究，为MPAL的临床治疗提供崭新的依据和靶点，以提高MPAL患者的临床疗效。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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