【论著】气膀胱腹腔镜Cohen术与Politano-Leadbetter术在儿童输尿管膀胱再植中的疗效比较

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作者：毛长坤　曹永胜　褚晗　彭博　刘项　余鑫　陶承品　邓其飞　张涛　杨超通信作者：曹永胜，Email:cysetyy@163.com作者单位：安徽省儿童医院泌尿外科，合肥 233000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(3):221-225.引用本文：毛长坤,曹永胜,褚晗,等.气膀胱腹腔镜Cohen术与Politano-Leadbetter术在儿童输尿管膀胱再植中的疗效比较[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(3):221-225.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220706-00833.
摘要
目的　比较气膀胱腹腔镜Cohen术与Politano-Leadbetter术治疗儿童膀胱输尿管连接部梗阻（VUJO）的手术疗效。方法　回顾性研究。收集2017年1月至2021年12月安徽省儿童医院泌尿外科行手术治疗的48例VUJO患儿病例资料，按时间先后分为气膀胱腹腔镜Cohen术式组（C组）（28例）和气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术式组（P组）（20例）。比较2组患儿手术时间、术后保留导尿管时间、血尿时间、住院时间及手术前后肾积水、输尿管扩张、肾功能改善情况等相关资料。计数资料采用χ2检验或Fisher′s确切概率法比较，计量资料采用t检验比较。结果　48例患儿均由同一手术医师顺利完成手术，无中转开放手术，C组6例巨输尿管患儿行输尿管裁剪，P组2例肾盏输尿管结石患儿术后无残留。C组与P组手术时间比较［（136.5±35.4） min 比（165.8±33.2） min］，差异有统计学意义（t=-3.154，P=0.002）。术后随访（10.3±2.6）个月，C组和P组术后2个月内分别有8例、6例出现尿路感染，均予抗感染保守治疗后好转，拔除D-J管后感染控制，术后6个月复查静脉肾盂造影显示输尿管走行通畅。C组术后6个月复查超声肾盂前后径较术前明显减小［（1.62±0.54） cm 比（2.55±1.24） cm，t=-5.027，P=0.001］；输尿管最大直径较术前明显减小［（0.95±0.27） cm 比（1.51±0.52） cm，t=-8.495，P<0.001］；肾皮质厚度较术前明显增加［（1.47±0.25） cm 比（0.86±0.46） cm，t=2.028，P=0.004］；利尿肾图显示分肾功能较术前明显提高［（46.27±2.16）% 比（41.83±3.04）%，t=1.647，P=0.030］。P组术后6个月复查超声肾盂前后径较术前明显较小［（1.48±0.82） cm 比（2.68±1.41） cm，t=-2.740，P=0.003］；输尿管最大直径较术前明显减小［（1.05±0.46） cm 比（1.36±0.27） cm，t=-1.635，P=0.040］；肾皮质厚度较术前增加［（1.38±0.33） cm 比（0.74±0.39） cm，t=9.073，P<0.001］；利尿肾图显示分肾功能较术前明显提高［（45.18±3.35）% 比（39.55±2.49）%，t=1.277，P=0.030］。Politano-Leadbetter术较Cohen术后肾盂前后径恢复更好［（1.48±0.82） cm 比（1.62±0.54） cm，t=-1.748，P=0.030］。结论　气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术建立了较长的黏膜下隧道，不改变输尿管走形及开口位置，治疗VUJO合并肾盏、输尿管结石效果确切，术后肾积水恢复较Cohen术更好，但手术难度大、时间长，手术医师可根据自身经验选择合理术式。
关键词
气膀胱腹腔镜；Cohen术；Politano-Leadbetter术；膀胱输尿管连接部梗阻；输尿管膀胱再植
近年来，随着微创外科技术的发展和患儿对手术外观美观要求的提高，越来越多的微创技术应用于小儿泌尿外科。气膀胱腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗输尿管下端疾病具有创伤小、效果确切、并发症发生率低等优点［1-2］。目前国内外常用的手术方式包括气膀胱腹腔镜Cohen术、Lich-Gregoir术、Politano-Leadbetter术及一些改良术式［3-5］，均取得较好手术效果，但总结气膀胱腹腔镜Cohen术式和气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术式治疗膀胱输尿管连接部梗阻（VUJO）病例资料较少。本研究回顾性总结分析安徽省儿童医院泌尿外科收治的48例VUJO患儿病例资料，分为气膀胱腹腔镜Cohen术式组和气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术式组，比较2组患儿的临床资料，从而评价2种术式的手术疗效及安全性。
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资料与方法1.1　一般资料　回顾性研究。选取安徽省儿童医院泌尿外科2017年1月至2021年12月收治的48例VUJO患儿病例资料，按时间先后分为气膀胱腹腔镜Cohen术式组（C组）（28例）和气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术式组（P组）（20例）。VUJO患儿入选标准：出现临床症状如腰腹部疼痛、恶心、呕吐、尿路感染、血尿、合并肾输尿管结石等临床症状，影像学检查提示肾积水伴输尿管进行性扩张；或临床症状不明显但肾核素扫描提示肾功能<40%或随访过程中分肾功能下降（表1）。2组间输尿管最大直径>2 cm患儿例数比较，差异有统计学意义（P=0.034）(表2)。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：MR-34-21-010291），监护人均知情同意。1.2　手术方法　1.2.1　建立气膀胱　患儿气管插管全身麻醉后，取靠右侧床边仰卧位，臀部稍垫高，双下肢外展。排空膀胱尿液后置入膀胱镜，接入二氧化碳气体，压力9~12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），充盈膀胱，下腹部中线可扪及充盈膀胱，膀胱镜监视下采用2-0可吸收线横行缝合腹壁及膀胱全层，距此针距下方约1 cm再次缝合腹壁与膀胱全层，两缝合线之间做5 mm切口置入并固定镜鞘，在此镜鞘外下方左右两侧分别予2-0可吸收线缝合腹壁与膀胱全层一针，行3 mm切口置入并固定镜鞘，退出膀胱镜，完成气膀胱建立（图1A）。1.2.2　气膀胱腹腔镜Cohen术　明确双侧输尿管开口位置，沿病变侧输尿管开口切开膀胱黏膜，游离输尿管壁间段至膀胱外，输尿管末端予以5-0可吸收线缝合牵引，防止输尿管回缩至膀胱外，按输尿管直径与黏膜下隧道长度1∶5比例确定对侧输尿管口上方患侧输尿管新开口位置，切开膀胱黏膜后潜行分离膀胱黏膜下隧道至原输尿管开口处，隧道宽度约为输尿管直径2倍，将患侧输尿管经此隧道拖拉至对侧，间断再植输尿管开口与膀胱黏膜，原输尿管开口位置膀胱肌层与输尿管浆肌层缝合一针固定防止输尿管回缩，间断缝合原输尿管开口处膀胱黏膜。对于巨输尿管需要裁剪的患儿，输尿管充分游离后可将输尿管远端缝合至对侧膀胱壁牵引，沿输尿管走行裁剪巨输尿管约黏膜下隧道长度，5-0可吸收线连续加间断缝合裁剪后输尿管，裁剪后输尿管内经尿道常规留置D-J管（图1B、1C、1D）。1.2.3　气膀胱腹腔镜Politano-Leadbetter术　游离患侧输尿管同Cohen术式，按输尿管直径与黏膜下隧道长度1∶5比例确定原输尿管口外上方新输尿管裂孔位置，新输尿管裂孔处切开膀胱全层，抓钳提拉远端输尿管辅助下找到膀胱外近端输尿管，游离提拉输尿管至膀胱内（图2A），注意辨别勿损伤输精管。经新输尿管裂孔处游离黏膜下隧道至原输尿管开口，充分游离原输尿管开口处膀胱黏膜与膀胱肌层，5-0可吸收线连续缝合原输尿管裂孔处膀胱肌层，输尿管经此隧道牵拉至原输尿管开口，5-0可吸收线间断缝合输尿管开口与膀胱黏膜，成形新输尿管开口。间断缝合新输尿管裂孔处输尿管浆肌层与膀胱肌层2针，关闭新输尿管裂孔处膀胱黏膜。术中若输尿管膀胱吻合口水肿明显，膀胱黏膜炎症重则留置D-J管（图2B）。本研究中2例患儿合并肾盏输尿管结石，术中切除膀胱输尿管连接部梗阻后经尿道内置入输尿管镜取石入膀胱内（图2C、2D），经3 mm镜鞘取出膀胱内结石。1.3　统计学处理　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，当T<5时，采用Fisher′s确切概率法。符合正态分布的计量资料采用x̄±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1　一般资料　48例患儿均由同一手术医师顺利完成手术，无中转开放手术， C组6例输尿管直径>2 cm的患儿术中行输尿管裁剪；P组2例患儿合并肾盏输尿管结石术中取石且术后无残留；2组手术时间比较差异有统计学意义（P=0.002）；2组术后血尿时间、保留导尿管时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。2.2　术后随访　术后随访（10.3±2.6）个月，C组和P组术后2个月内分别出现尿路感染8例、6例，均予抗感染保守治疗后好转，拔除D-J管后感染控制。术后0.5年复查C组和P组患儿术后肾积水及输尿管扩张均较术前改善（图1E、1F，图2E、2F）。术后0.5年泌尿系统超声检查提示2组肾盂前后径及输尿管最大直径较术前明显减小，肾皮质厚度较术前增加，利尿肾图显像提示分肾功能较术前提高，C组和P组上述数据前后时间点比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）（表4、5）。Politano-Leadbetter术较Cohen术后肾盂前后径恢复更好（表3）。
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讨论VUJO是小儿泌尿外科输尿管下端常见病变，临床上可表现为肾积水、输尿管扩张，患儿可出现反复尿路感染、腰腹痛等不适，严重者可导致肾功能减退［6］，治疗上需行输尿管膀胱再植术，其手术目的为解除输尿管梗阻、恢复输尿管抗反流机制、保护肾功能［7-8］。近年来，随着微创腹腔镜技术的发展，气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗VUJO已成熟开展，主要包括膀胱内的Cohen术式及Politano-Leadbetter术和膀胱外的Lich-Gregoir术等［8-9］。气膀胱腹腔镜下Cohen术国内开展较早，报道最多，毕允力等［10］通过总结11例患儿16根输尿管行气膀胱腹腔镜Cohen输尿管膀胱再植术，取得了良好的手术效果，其具有损伤小、输尿管不易扭曲及无成角、并发症少的优点，但由于新输尿管开口于对侧输尿管口上方，膀胱黏膜下隧道长度受限，对于巨输尿管不裁剪输尿管时，难以满足输尿管直径与黏膜隧道长度1∶5的要求，术后易出现膀胱输尿管反流，且输尿管解剖走行及开口位置被改变，术后经尿道口逆行输尿管插管困难，不利于将来的输尿管镜下治疗肾脏及输尿管结石［11-12］。2016年Choi等［13］首次报道了气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter术。国内学者在原有基础上进行一系列改良术式，其优点为建立了较长的黏膜下隧道，适合输尿管较粗大且不易行输尿管裁剪的患儿，且输尿管走行自然，输尿管开口仍位于原来位置，有利于术后输尿管镜下置管和肾输尿管碎石等操作［2-4，6，14］；但输尿管易移位、通过新输尿管裂孔处易成角，且有损伤膀胱后输精管等组织的风险［14］，操作难度较大。本研究通过回顾性总结气膀胱腹腔镜下Cohen术式和Politano-Leadbetter术式治疗VUJO患儿的临床资料，体会如下：（1）膀胱镜监视下2-0可吸收线缝合腹壁及膀胱壁全层，形成腹壁组织黏连区［15］，5 mm 镜鞘切口位于两道缝合线之间，避免穿过腹膜反折进入膀胱，有效预防膀胱内气体进入腹腔而影响手术操作；左右2个3 mm镜鞘尽可能选择外下方位置，使其与5 mm镜鞘呈一“品”字形，有利于Cohen术式黏膜下隧道成形。（2）气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter术式较Cohen术式手术时间长，总结分析原因为Cohen术式本院开展较早，克服学习曲线后近一年操作较为熟练，手术用时较短，而Politano-Leadbetter手术开展较晚，手术操作难度大，且有合并输尿管结石患儿术中联合输尿管镜下取石，手术时间长。（3）本研究中有2例患儿VUJO合并肾盏输尿管结石，术前尝试经狭窄输尿管口置管及进入输尿管镜困难，气膀胱腹腔镜下游离切除输尿管狭窄段后，经尿道内再次置入输尿管镜取出输尿管结石，肾脏结石较小，基于以下几点考虑未予同时处理：①患儿肾结石较小，VUJO解除后有自行排出的可能；②术中使用不改变输尿管走形及开口位置的Politano-Leadbetter术式行输尿管膀胱再植，术后经输尿管口置管及输尿管镜下钬激光碎石便捷可行。（4）对于巨输尿管患儿，Cohen术式黏膜下隧道长度不足而达不到抗反流目的，Politano-Leadbetter术式可根据输尿管粗度选择合适的新输尿管裂孔位置，同时切开原输尿管开口远端膀胱黏膜，充分游离膀胱黏膜与膀胱肌层后，成形新输尿管开口，原输尿管开口处膀胱黏膜可左右对拢缝合，间接延长膀胱黏膜下隧道长度。但对于输尿管直径>2 cm的患儿，若不进行输尿管裁剪往往2种术式均达不到输尿管直径与黏膜隧道长度1∶5的要求，所以该类患儿需行输尿管裁剪后再行Cohen术式再植。考虑输尿管血供问题，输尿管裁剪长度约为黏膜下隧道长度，一般不超过输尿管总长度的1/3，裁剪后输尿管能顺利通过黏膜下隧道且满足输尿管直径与黏膜隧道长度1∶5即可。本研究中48例患儿术后随访（10.3±2.6）个月，肾积水及输尿管扩张程度均较术前有不同程度改善，肾皮质厚度增加，利尿肾图提示分肾功能较术前恢复，无严重并发症病例，手术效果确切。气膀胱腹腔镜Cohen术式与Politano-Leadbetter术式治疗VUJO均为有效的治疗手段，手术者可根据自身经验及输尿管扩张程度选择合理术式。本研究尚存不足之处，由于Politano-Leadbetter 术式新近开展，病例数较少，尚需进一步积累病例总结手术经验。
参考文献略
本文编辑：臧赫
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部

《中华实用儿科临床杂志》
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