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作者：杨璞1 汪霞1 郑君文1 刘玭1 冯淑文1 魏聪1 何秉燕1 赵东赤1，2通信作者：赵东赤，Email：zhao_wh2004@hotmail.com作者单位：1武汉大学中南医院妇儿医院儿科，武汉 430071；2武汉大学儿童健康大数据研究中心，武汉 430071本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(3):226-229.引用本文：杨璞,汪霞,郑君文,等.新生儿脐静脉置管相关心包积液3例[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(3):226-229.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220517-00562.
摘要
回顾性分析2020年12月至2022年4月武汉大学中南医院妇儿医院儿科新生儿重症监护室3例脐静脉置管后发生心包积液的新生儿的临床资料。3例均为早产儿，胎龄分别为33+4周、31周和27+6周，出生后24 h内行脐静脉置管，置管后第1-4天出现呼吸困难、血氧饱和度下降、心率异常、心音低钝遥远等表现，床旁超声提示心包积液，予心包穿刺引流，2例症状缓解且预后良好，1例死亡。新生儿脐静脉置管可于置管早期并发心包积液，置管后新生儿出现呼吸困难、发绀和心率异常等突然恶化的临床表现，应考虑心包积液及压塞可能，一旦确诊应及时拔出脐静脉导管，行心包穿刺抽液减压。早期诊断及干预可有效改善预后。
关键词
心包积液；心包压塞；脐静脉置管；中心静脉置管；新生儿
血管导管被认为是新生儿重症监护中不可或缺的“生命线”，在危重新生儿尤其是早产儿的临床救治中起着十分重要的作用。新生儿重症监护室（NICU）使用的静脉导管包括放置在浅静脉中的短外周导管以及放置在深静脉中的长中心静脉导管（CVC），其中CVC包括脐静脉置管（UVC）和经外周放置的中心静脉置管（PICC），可为新生儿治疗提供较长时间的静脉通路。然而，CVC也可导致多种并发症，包括心律失常、血栓形成、心包和胸腔积液、出血和导管相关血流感染等［1］，严重的心包积液可导致心包压塞危及生命。2020年12月至2022年4月，武汉大学中南医院妇儿医院儿科NICU共为199例早产儿行UVC术，其中3例并发心包积液，本研究对此3例病例进行回顾性分析，以期提高临床医师对该病的早期识别和应急处理能力，提高UVC在临床使用中的安全性。
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病例资料1.1 病例1 患儿，男，胎龄33+4周，第2胎,第3产，出生体重2 150 g，Apgar评分1 min 8分，5 min 9分，出生后因“早产、呼吸费力10 min”，以新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）收入武汉大学中南医院妇儿医院儿科NICU。入院后予经鼻持续气道正压通气（nCPAP），出生后10 h予UVC（法国美德 PRODIMED 3.5F），过程顺利，置管深度采用Shukla公式计算（1.5×出生体重+5.6+脐带残端长度）［2］，床旁X线示导管尖端位于胸椎T8水平。出生后34 h患儿出现血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）及血压（BP）下降，肤色苍灰、发花，呼吸节律慢，心音微弱，立即行气管插管及复苏囊正压通气，SpO2缓慢回升，但HR仍持续下降，予生理盐水扩容、肾上腺素强心、碳酸氢钠纠酸及持续心肺复苏，效果不佳。急行床旁彩超提示心包腔大量液性暗区（图1），立即行心包穿刺及闭式引流，术后患儿生命体征逐渐平稳，连续2 d复查彩超均未显示心包积液，复查胸片见UVC导管尖端上移至胸椎T6水平（图2），遂予拔除。心包积液送检结果提示：葡萄糖69.24 mmol/L，乳糜实验阴性，细菌培养阴性，与当天输注的不含脂肪乳静脉营养液成分相符，考虑心包积液主要为经UVC渗漏的静脉营养液。患儿住院治疗24 d出院，目前10月龄，生长发育良好，无心血管及神经系统后遗症。
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讨论UVC自20世纪40年代末被首次描述以来［3］，已成为国内外NICU救治早产儿及危重足月儿的常用技术。UVC具有操作简单易行、可迅速建立静脉通路、留置时间长等优点，并可减少患儿反复穿刺的痛苦并降低外周静脉穿刺发生输液外渗等风险，适用于临床输液、换血、监测中心静脉压等。然而，作为CVC的一种，UVC也不可避免地存在CVC所共有的并发症，如导管相关血流感染、出血、导管阻塞、血栓、空气栓塞、心律失常、心包和胸腔积液、心包压塞、导管移位及断裂、血管壁穿孔等［1,4］。此外，由于置管穿刺部位特殊，UVC还会引起其特有的并发症，如坏死性小肠结肠炎、肝脓肿、肝损害等消化系统并发症［5］。在CVC相关的诸多并发症中，心包积液和心包压塞相对罕见，发生率为0.07%~3.00%［6］，但心包积液发生后可导致心包腔压力骤升、心脏舒张功能受限、心排血量减低，引起血流动力学紊乱，若未及时、准确地予以诊断与处理，病死率极高。据报道，CVC相关心包积液发生后，行心包穿刺的患儿病死率为8%，未行心包穿刺的患儿病死率高达75%［6］。CVC导致心包积液的原因目前尚无定论，但导管位置不当被认为是心包积液的主要风险因素［4］，尤其是导管尖端深入右心房或与之成角度时［7］。UVC在正确置入后出现移位的可能原因包括：新生儿出生后早期生理性体重下降导致腹围减小、新生儿脐根部结痂干化以及抱起测量或更换尿布等护理操作导致新生儿腹部及下肢体位变换等。置管早期当导管位置移动时可由于导管过深的直接机械损伤致心肌穿孔；然而更多情况是导管置入数天后，管端与血管和心肌壁反复或连续接触磨损导致内皮损伤进而造成心肌穿孔；此外，输注高渗肠外营养液还可引起心内膜的渗透性损伤使液体弥散导致心包积液［6］。本研究报道的3例患儿均为早产儿，与既往报道相似［8-9］，提示早产及低出生体重儿更易发生心包积液，病理机制可能与早产儿心脏组织薄软、发育不成熟相关。发生心包压塞时，前2例患儿UVC尖端位置均较置管时上移2～3个胸椎水平，病例3虽位于正确位置，但置管后曾因导管尖端位置上移而外拔1.5 cm，均提示心包积液发生与导管位置过深有关。因此，UVC置入前，应进行置管深度的预估；UVC置入后，应尽量避免可使患儿躯干大幅度移动进而造成导管移位的护理操作，且应定期监测导管位置，以任何原因进行胸部、心脏影像学检查时均应注意管端位置及心脏形态变化，以便及时发现并纠正导管移位，减少相关并发症的发生［9-10］。CVC相关心包积液起病早期未对心脏血流动力学形成明显影响（即发生心包压塞）前由于缺乏特异性表现，往往容易被忽视或误诊。尤其当早产儿合并重症感染或炎症性疾病时，血管和胸导管通透性进一步增高，可使心包积液迅速增多进展为心包压塞，临床表现以呼吸、循环系统症状为主，如精神反应差、皮肤发绀，呼吸困难及频率改变、频繁SpO2下降，心动过速或过缓、心音遥远低钝；血压下降、毛细血管再充盈时间延长等，此时临床医师的注意力多会集中于原发病而忽视心包积液。因此，当留置CVC的新生儿出现休克早期表现，接受扩容、纠酸、血管活性药及呼吸机支持等常规干预措施后，休克症状无缓解反而进行性加重时，应尽快完善床旁心脏彩超及胸片检查明确心包积液和/或心包压塞诊断［7］。当超声提示积液已造成心脏受压、收缩舒张功能减低及心排血量减少时，在无相关禁忌证的情况下尽快进行心包穿刺减轻心包压塞症状，是降低病死率的关键。本研究3例患儿均进行了心包穿刺术，2例穿刺后生命体征迅速好转，救治存活且随访良好。病例3穿刺后未存活，分析可能存在以下原因：首先，该患儿为超早产儿且超低出生体重儿，出生后第1天复查胸片发现UVC尖端移位，虽及时予以外拔，但已对心内膜造成损伤，导致输注的高渗营养液缓慢渗透，且此后直至第5天患儿病情恶化，期间未再复查胸片，不排除已发生心包积液并逐渐增多。当患儿发生心包压塞时，心功能已受损较长时间，即使予心包穿刺减压仍无法改善其心肌舒缩功能。其次，患儿病情恶化时，合并呼吸、循环、凝血等多系统功能衰竭，心源性休克程度重，肺出血后叠加了低血容量休克，导致扩容、纠酸及血管活性药等复苏手段效果不佳，最终抢救失败。此外，3例患儿发生心包积液时，胸片均提示心脏增大，心胸比增加，提示当患儿尚未出现明显的心包积液临床表现时，若发现胸片心胸比明显增大，应警惕心包积液的发生。作为早产儿常用救治技术，UVC已在国内广泛开展，但最佳适用人群并未明确要求。本研究病例1患儿为33+4周早产儿，出生体重2 150 g，UVC术后24 h发生心包积液，鉴于UVC利弊风险仍不均衡，提示在临床工作中，对于出生体重>1 500 g及胎龄>32周的早产儿，应斟酌利弊，慎重选择置管方式。综上，UVC相关心包积液多发生于早产儿，且胎龄越小，出生体重越低，发病风险越高；UVC置入后，应定期监测导管位置以便及时发现并纠正管端移位；任何置入UVC的新生儿出现突然的心肺功能恶化，均须第一时间考虑心包积液所致心包压塞可能并及时进行穿刺减压以挽救患儿生命。
参考文献略
本文编辑：单卫华
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
面向临床
突出实用
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