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| 面向临床，突出实用
作者：朱小江 汪俊 顾楠楠 董隽 郭云飞 邓永继通信作者：邓永继，Email:sfsg000@126.com作者单位：南京医科大学附属儿童医院泌尿外科，南京 210008本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):356-359.引用本文：朱小江,汪俊,顾楠楠,等.儿童肾上腺偶发瘤临床分析[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):356-359.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220710-00849.
摘要
目的 探讨儿童肾上腺偶发瘤的临床特征及治疗方案的选择，并归纳其诊治流程。方法 回顾性分析2016年12月至2021年10月南京医科大学附属儿童医院泌尿外科收治的38例儿童肾上腺偶发瘤的临床资料。将38例患儿按首诊时的年龄分为新生儿组及非新生儿组。新生儿组16例。其中男7例，女9例；产前检查发现7例，出生后发现9例；左侧4例，右侧12例；肿瘤长径16~48 mm。非新生儿组22例中，男14例，女8例；年龄7个月1 d至12岁1个月；肿瘤长径29~131 mm。良恶性肿瘤年龄比较及长径比较采用配对t检验。结果 新生儿组中，手术3例，术后病理示神经母细胞瘤2例，畸胎瘤1例；观察随访13例，随访时间 1~31个月，其中8例肿瘤完全消失，5例较前明显缩小。非新生儿组中行开放活检手术3例，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术9例，开放肾上腺肿瘤切除术10例。良性肿瘤共8例，其中节细胞神经瘤4例，肾上腺皮质腺瘤、肾上腺囊肿、畸胎瘤、嗜铬细胞瘤各1例；恶性肿瘤共14例，其中神经母细胞瘤 8例，节细胞神经母细胞瘤5例，肾上腺皮质癌1例。恶性肿瘤患儿年龄（38.94±35.44）个月，良性肿瘤患儿年龄（95.89±41.43）个月，差异有统计学意义（t=3.63，P=0.001）。恶性肿瘤长径为（64.43±25.20） mm，良性肿瘤长径为（41.44±15.66） mm，差异有统计学意义(t=2.45，P=0.023)。结论 儿童肾上腺偶发瘤恶性风险高，应进行详细的肿瘤标志物及内分泌功能等检测，同时应尽快完善CT等影像学检查。儿童肾上腺偶发瘤以神经母细胞性肿瘤多见，对非新生儿期患儿应尽快手术，对新生儿期及产前检查发现的肾上腺偶发瘤，如肿瘤较小，局限于肾上腺且无远处转移可行观察等待治疗。
关键词
肾上腺偶发瘤；儿童；恶性；临床分析
由于影像学检查频率的增加及成像灵敏度的提高，肾上腺偶发瘤（AI）的发病率呈上升趋势［1］。成人最常见的AI为无功能的良性肾上腺皮质腺瘤，目前一些机构对成人AI已提出具体的评估、治疗及随访管理的指导方案［2］。与成人AI疾病谱完全不同，神经母细胞瘤（NB）是儿童肾上腺最常见的偶发瘤。NB临床表现范围广泛，可从自发消退到生长成熟为良性的节细胞神经瘤，或成为伴转移性播散的侵袭性疾病，甚至导致死亡。由于儿童AI最常见的为恶性肿瘤，其处理流程与成人不同。本研究通过回顾性分析AI患儿的临床资料，以探讨儿童AI的临床特征及处理流程。
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资料与方法1.1 研究对象 2016年12月至2021年10月南京医科大学附属儿童医院泌尿外科共诊治肾上腺肿瘤患儿57例，排除因典型临床表现或体征，如向心性肥胖、性早熟等而发现的肾上腺肿瘤后，共38例在体检或行肾上腺疾病之外的诊治过程中发现，纳入这38例患儿进行研究。根据首诊时年龄将患儿分为新生儿组和非新生儿组。新生儿组16例中，男7例，女9例；其中产前检查发现7例，出生后发现9例；左侧4例，右侧12例；肿瘤长径16~48 mm［（32.94±8.94） mm］。非新生儿组22例中，男14例，女8例；年龄7个月1 d至12岁1个月；肿瘤长径29~131 mm［（58.43±24.90） mm］。1.2 方法 患儿均行超声检查、CT平扫及增强扫描，11例患儿行磁共振成像（MRI）扫描。除血常规、血生化等常规检查外，还进行肾上腺内分泌激素及肿瘤标志物检查：（1）血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素；（2）血浆儿茶酚胺及代谢物测定；（3）血浆肾素、血浆醛固酮（必要时）；（4）尿香草扁桃酸/高香草酸（VMA/HVA）；（5）肿瘤四项，包括甲胎蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CA19-9。AI患儿诊疗策略见图1。本研究通过南京医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：202207142-1），患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
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结果2.1 新生儿组 16例患儿中手术3例，均为产前检查发现，1例患儿右侧肾上腺区实质性肿物，长径45 mm，NSE升高明显，出生7 d行肿物切除术，术后病理提示NB［Ⅰ 期，预后良好组织型（FH）］；1例患儿38周产检发现右肾上腺区26 mm×24 mm×27 mm 稍高回声，出生1个月复查肿物增大至40 mm×39 mm×29 mm，MRI提示肾上腺肿瘤伴肝转移可能，手术切除后病理提示NB伴肝转移（4S期，FH）；1例患儿产检发现左侧肾上腺区25 mm×24 mm×14 mm囊性回声，出生5 d复查超声示18 mm×11 mm囊实性回声，出生2个月复查超声24 mm×15 mm囊实性回声，肿瘤标志物及尿VMA均正常，患儿父母要求手术治疗，术后病理提示畸胎瘤。13例行观察随访，定期复查超声、肿瘤标志物及尿VMA，其中囊性肿物8例，长径16~48 mm；囊实性肿物4例，长径33~39 mm；实性肿物1例，长径18 mm。随访时间1~31个月［（9.04±7.61）个月］，8例肿物完全消失，5例较前明显缩小。2.2 非新生儿组 22例中10例患儿因偶然腰痛或腹痛行超声检查发现肾上腺肿物，3例因呕吐腹泻行腹部超声检查发现，2例因腹部外伤行腹部CT检查发现，因发热、肺炎发现肾上腺肿物各2例，2例行常规体检发现，1例因颅内出血检查发现。本组患儿均接受了手术，其中行开放活检手术3例，9例行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，10例行开放肾上腺肿瘤切除术。9例腹腔镜手术患儿中良性肿瘤6例，恶性肿瘤3例，肿瘤长径29.0~62.0 mm［（39.55±11.68） mm］；10例开放切除肿瘤手术患儿中良性2例，恶性8例，肿瘤长径34.0~89.4 mm［（61.94±18.25） mm］；腹腔镜手术组与开放手术组肿瘤长径比较，差异有统计学差异（t=3.14，P=0.006）。术后病理结果显示，良性肿瘤8例，其中节细胞神经瘤（GN）4例，肾上腺皮质腺瘤、肾上腺囊肿、畸胎瘤、嗜铬细胞瘤各1例；恶性肿瘤14例，其中NB 8例，节细胞神经母细胞瘤（GNB）5例，肾上腺皮质癌1例。2.3 良恶性肿瘤比较 所有手术明确病理诊断的25例患儿中，恶性肿瘤16例，良性肿瘤9例。影像学上有钙化的肿瘤恶性所占比例高于良性(62.50%比22.22%），但差异无统计学意义（P=0.097)。患儿均行CT检查，其中15例患儿术前诊断为神经源性肿瘤， 术后病理证实NB患者7例，GN 3例，GNB 4例，诊断符合率为93.3％。皮质腺瘤患儿术前 CT 检出2例，病理确诊1例，诊断符合率为50.0％。2例患儿CT 诊断为畸胎瘤，1例患儿诊断为肾上腺囊肿，以上2种诊断结果与术后病理结果一致。恶性肿瘤患儿年龄低于良性肿瘤患儿［(38.94±35.44)个月比(95.89±41.43)个月］，差异有统计学意义(t=3.63，P=0.001)；恶性肿瘤长径为41~131 mm［（64.43±25.20） mm］，均>4 cm；良性肿瘤长径为25~70 mm［（41.44±15.66） mm］，其中4~6 cm 者2例，>6 cm者2例。恶性肿瘤长径明显大于良性肿瘤，差异有统计学意义(t=2.45，P=0.023)。
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讨论AI的定义为临床上不明显的、直径>1 cm的肾上腺肿物，在影像学检查中发现，而非疑似的肾上腺疾病［3］。AI的发病率约为4%，且随年龄增长而增加［4］。成人AI中多数为无功能的良性肾上腺皮质腺瘤，还包括分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌等。这些肿瘤在儿童中很少见，但临床医师仍应尽快识别这些肿瘤，以便及早诊断，及时干预，提高生存率。当成人患者初步诊断AI时，应明确病变是否为恶性，有无功能。研究推荐使用非增强CT作为AI的初步检查，且以CT衰减值≤10 HU作为良性腺瘤的诊断标准，该标准的特异度为71%~79%，敏感度为96%~98%［5-6］。CT检查直径>4~6 cm，边缘不规则或异质性肿瘤，CT衰减值超过10 HU，增强CT予造影剂 10 min 或15 min后相对廓清率<40%，钙化、侵犯周围组织等均需考虑恶性肿瘤可能［7］。正电子发射断层扫描（PET）在肾上腺良恶性病变的鉴别中具有92%~100%的敏感度和80%~100%的特异度［8］。同时还需进行初始激素检测以评估功能性，当患者存在高血压或低钾血症时，还应评估醛固酮分泌情况［7］。对于无手术指征的AI患者，应随访观察，在此期间如发现肾上腺分泌异常或提示有恶性可能，需及时行肾上腺肿瘤切除术。对于成人AI患者，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是最有效的一种治疗方法，在住院时间和术后恢复速度方面有较大优势，但对一些长径较大的恶性肿瘤是否行腹腔镜手术仍存在一定的争议，尤其肾上腺皮质癌，有研究表明腹腔镜手术更易造成肿瘤腹膜播散［9］。与成人AI疾病谱不同，NB是儿童AI中最常见的肿瘤，占成人AI绝大部分的良性皮质腺瘤在儿童中所占比例<0.5%［10］。因此，国外一些指南及国内一些学者均建议对儿童AI进行紧急评估［3，7，11］。成人AI的最大直径是恶性肿瘤的预测指标［12］。美国国立卫生研究院建议肿瘤>6 cm应接受手术治疗，<4 cm通常接受密切监测，对于4~6 cm的肿瘤，可根据影像学等其他指标选择是否监测或手术治疗［13］。儿童AI不像成人简单地以4 cm作为初步判断肿瘤良恶性的临界值。Masiakos等［10］对26例儿童AI研究发现，18例良性肿瘤中9例长径<5 cm，8例恶性肿瘤中4例长径<5 cm，2例<3 cm，恶性肿瘤长径为（4.2±1.7） cm，良性肿瘤长径为（5.1 ± 2.3） cm，二者比较差异无统计学意义，该研究认为儿童AI长径<5 cm不能行期待治疗。此研究还发现恶性肿瘤平均发病年龄明显低于良性肿瘤。本研究中16例恶性肿瘤长径为41~131 mm，均>4 cm；良性肿瘤长径为25~70 mm，其中4~6 cm者2例，>6 cm 者2例。尽管本研究中恶性肿瘤长径均>4 cm，鉴于病例数有限以及文献报道［10,13］，不推荐对肿瘤长径<4 cm的患儿直接行观察等待治疗，需结合患儿年龄、实验室检查及影像学检查进行综合判断决定。对长径>4 cm 的AI患儿建议积极评估，并尽快行手术治疗。产前检查及新生儿期发现的肾上腺肿物需要谨慎处理。本研究共7例患儿为产检发现肾上腺区域肿物，最终3例行手术治疗，4例患儿随访肿物较前明显缩小或消退，未行手术治疗。有研究对肾上腺实性肿物直径<3.1 cm（或囊性肿物<5 cm）、无远处转移的6月龄以下患儿行观察等待治疗，如肿物体积增加>50%，VMA或HVA未恢复到基线水平，或尿VMA/HVA比例增加>50%或倒置，则行手术切除。83例患儿进行期待观察，其中16例最终手术切除。绝大多数完成观察的患儿肾上腺肿物体积减小［14］。Interiano和Davidoff［15］提出新生儿无症状且未穿过中线的肾上腺肿物观察指征：肿物局限于肾上腺；实性肿物体积<16 mL；如肿物≥25%为囊性，体积应<65 mL；观察过程中如肿物体积或儿茶酚胺水平未增加50%，可继续观察，如肿物体积或儿茶酚胺水平增加50%或90周观察期结束，考虑切除。我国儿童NB诊疗专家共识提出，对于围生期发现的肾上腺肿物，直径<3.1 cm的实性肿物或直径<5.0 cm 的囊性肿物可观察，如过程中疾病进展，则采取干预措施［16］。新生儿期常见的肾上腺肿物除了NB，还有肾上腺出血，二者往往很难鉴别，对于这类患儿不宜盲目进行手术探查。本研究综合以上国内外指南及专家共识提出对新生儿期肾上腺肿物观察等待治疗的指征，即肿物较小（实性肿物直径<3.1 cm或囊性肿物<5 cm），局限于肾上腺且无远处转移，选择定期复查腹部超声、CT以及尿VMA，如肿物明显增大，或VMA持续增高，需及时行手术切除。本研究中13例患儿最终完成观察等待治疗，经随访，8例肿物完全消失，5例肿物明显缩小。经严格适应证筛选，并进行随访复查，新生儿期AI行观察等待治疗，可取得令人满意的效果。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术较开放手术，可更好地暴露肾上腺，减少软组织剥离和降低术后疼痛，更快恢复正常活动，从而缩短住院时间［17］。对于肾上腺良性肿瘤，腹腔镜手术优于开放手术；术前怀疑是恶性肿瘤的AI，是否可行微创手术有一定的争议。欧洲儿科罕见肿瘤合作研究小组建议只能在儿童早期肿瘤中考虑行微创手术，应限于体积较小的局部肿瘤、影像学检查提示未侵犯周围组织结构和淋巴结，且要求外科医师有丰富的肿瘤和肾上腺手术经验［18］。作为儿童AI中最常见的NB，开放肿瘤切除术仍是主要治疗手段。对于术前检查无侵袭证据的早期小肿瘤，如果能坚持肿瘤手术的原则，可考虑腹腔镜切除。如NB对化疗有反应，也可在化疗后重新评估决定是否行腹腔镜肿瘤切除术。目前研究显示，腹腔镜手术的复发率和病死率与开放手术相当［19］。腹腔镜下NB切除术的相对禁忌证：肿瘤长径>6 cm，静脉扩张，累及邻近器官或血管［20］。Leclair等［21］研究报道，腹腔镜下切除45例腹部NB，患儿中位年龄为6.8个月，肿瘤中位长径37 mm，28例局限性NB(4例 Ⅲ 期)，17例转移性NB(6例4S期)。4例中转开放。术后发生2例并发症(1例肠梗阻和1例同侧肾缺血)。在中位28个月的随访中，4例死亡，3例出现局部复发。本组10例行腹腔镜肿瘤切除的患儿中，恶性肿瘤3例，肿瘤长径41~47 mm，术后病理显示1例NB，2例GNB，均为 Ⅰ 期，符合腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的条件，术后随访16~53个月，未见复发转移。综上，儿童AI恶性风险高，应进行详细的肿瘤标志物及内分泌功能等检测，同时应尽快完善CT等影像学检查。儿童AI以神经母细胞性肿瘤多见，其中又以NB、GNB多见，对非新生儿期患儿建议尽快手术治疗，对新生儿期及产前检查发现的AI，如肿物较小，局限于肾上腺且无远处转移可行观察等待疗法。作者贡献声明：朱小江：论文撰写；汪俊、顾楠楠、董隽：数据整理、统计学分析；郭云飞、邓永继：研究指导、论文修改、经费支持
参考文献略
本文编辑：廉珍珍
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
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