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| 面向临床，突出实用
作者：牛悦 龚潘 焦莶如 徐兆 杨志仙通信作者：杨志仙，Email:zhixian.yang@163.com作者单位：北京大学第一医院儿科，北京 100034本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):360-364.引用本文：牛悦,龚潘,焦莶如,等.儿童光敏性枕叶癫痫的电临床特征与治疗分析[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):360-364.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220714-00859.
摘要
目的 探讨光敏性枕叶癫痫（POLE）的临床及脑电图特征。方法 收集2006年1月至2019年12月北京大学第一医院儿科22例POLE的患儿资料，对相关临床资料、脑电图、治疗和预后进行回顾性分析。结果 22例患儿中，女12例，男10例；3例合并轻度智力发育落后。癫痫发作症状中，仅3例主诉有视觉先兆的主观症状，常见的症状为眼部运动(11例次)及呕吐(6例次)、头痛(3例次)、头晕(3例次)等客观症状。病程中均有局灶性发作，20例有继发双侧强直-阵挛发作，5例兼有全面性肌阵挛发作。22例患儿脑电图均监测到发作间期癫痫样放电，其中单纯局灶性放电6例，单纯广泛性放电10例，广泛及局灶性放电共存6例；19例诱发了光阵发反应，其中单纯局灶性放电4例，单纯广泛性放电6例，局灶及广泛性放电共存9例；16例诱发光惊厥反应，其中15例为枕叶起始局灶性发作或局灶继发双侧强直-阵挛发作，另1例仅诱发肌阵挛发作。18例使用了抗癫痫发作药物（ASMs）治疗，并进行了随访，常用的前3位药物为丙戊酸（12例）、左乙拉西坦（8例）、拉莫三嗪（4例），13例癫痫发作得到了控制。结论 POLE发作期的视觉先兆不显著，临床医师应有意识地询问日常生活中癫痫发作与光刺激的关系，避免该综合征的误诊或漏诊。POLE脑电图常出现局灶性放电和广泛性放电共存，且可伴随全面发作，在治疗过程中选择ASMs时应兼顾共存现象，慎重选择钠离子通道阻滞剂。
关键词
癫痫,枕叶；光敏性；光阵发反应；光惊厥反应
光敏性枕叶癫痫（photosensitive occipital lobe epilepsy， POLE）是一种罕见的与年龄和定位密切相关的反射性癫痫，在儿童及青春期起病，其特点为光刺激诱发的枕叶局灶性发作、发作期视觉症状和脑电图闪光刺激（intermittent photic stimulation，IPS）阳性［1］。1995年国际上首次报道了POLE病例，并将POLE定义为一种局灶性癫痫［2］。目前，关于POLE发病率不详，有学者预测其在儿童癫痫的发病率为0.7%［1］。本研究总结22例POLE病例资料，分析其临床及脑电图特征，以提高临床医师对POLE的认识。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性研究。选择2006年1月至2019年12月在北京大学第一医院儿科神经专业门诊就诊的22例POLE患儿为研究对象。纳入标准：（1）临床病史或脑电图检查支持视觉刺激触发的枕叶起源局灶性发作；（2）脑电图IPS诱发了光阵发反应（photoparoxysmal response，PPR）和/或光惊厥反应（photoconvulsive response,PCR）；（3）神经系统检查正常。排除标准：（1）患儿年龄<1岁；（2）严重的发育落后及神经认知倒退；（3）其他癫痫综合征，如眼睑肌阵挛及进行性肌阵挛癫痫；（4）影像学有明确的结构性异常。本研究已通过北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会批准［批准文号：2016（1135）］，患儿监护人均签署知情同意书。1.2 方法 1.2.1 脑电图数据的收集 采用国际标准10-20系统（Neurofax；Nihon-Kohden，Tokyo，日本）进行4 h视频脑电图监测，至少涵盖一个清醒-睡眠-觉醒周期。患儿均行IPS诱发试验、睁闭眼试验和过度换气诱发试验。根据国际标准，IPS诱发试验采用直径10 cm的圆形闪光灯在昏暗的环境中进行，闪光灯距离患儿鼻根处30 cm，依次包括睁眼、闭眼、合眼3组眼状态，每组眼状态均按照1 Hz、2 Hz、4 Hz、6 Hz、8 Hz、10 Hz、12 Hz、14 Hz、16 Hz、18 Hz、20 Hz、60 Hz、50 Hz、30 Hz、25 Hz的顺序进行完整频段闪光。每个频率闪光10 s，间歇10 s后继续下一频率。原则上当IPS诱发出广泛性放电或癫痫发作时应即刻停止IPS诱发试验。PPR定义：IPS诱发出棘慢波或多棘慢波等癫痫样放电而不伴临床症状。PCR定义：IPS诱发出棘慢波或多棘慢波等癫痫样放电，同时伴临床发作。所有脑电图数据至少由2位有经验的神经电生理医师进行评估。1.2.2 临床资料收集 收集患儿性别、年龄、围生期情况、个人史、家族史（偏头痛、热性惊厥和癫痫）等一般资料。与POLE相关临床信息包括起病年龄、诱发因素、发作相关症状、发作持续时间及发作频率、发育里程碑、体格检查、治疗药物及治疗反应。辅助检查包括视频脑电图、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和血尿代谢筛查等。1.2.3 病例随访资料 随访内容包括末次随访的年龄、癫痫发作的控制情况、病程中使用的抗癫痫发作药物（anti-seizure medications,ASMs）及患儿的智力运动发育情况等。
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结果2.1 一般资料 22例患儿中女12例，男10例。6例有热性惊厥史，无热抽搐起病年龄为3～13岁，中位年龄7.4岁。例1母亲幼年时无热抽搐3次，其余患儿无特殊家族史。18例起病前后智力运动发育正常；例2、例5、例21起病前有轻度智力发育落后，例15起病前精神运动发育中度落后，诊断为孤独症谱系障碍，此4例均完善了基因检测，均未发现相关的致病基因。例11在15岁时出现多动、注意力不集中，同时诊断为注意缺陷多动障碍，并服用盐酸托莫西汀治疗。所有病例神经影像学未见异常。22例POLE患儿临床特点见表1。
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讨论癫痫的光敏性是指视觉刺激引起的异常临床和/或脑电图反应，常见于肌阵挛、失神等全面发作［3］。POLE作为国际抗癫痫联盟公认的局灶癫痫，截至2022年4月，国外文献共报道了90例POLE患者［2,4-12］。研究表明，除光刺激诱发的局灶发作，部分病例还伴自发性全面肌阵挛发作和强直-阵挛发作［7］。然而，国内目前缺乏相关的病例报道。本研究对22例POLE病例进行回顾性总结，旨在探讨国内POLE患儿的临床特征及预后。研究表明，POLE的发病年龄为1~50岁，常见年龄为4~7岁［1］。既往国外文献报道的10例POLE患儿中，起病年龄为5~17岁，平均11岁［2］。本研究报道22例，起病年龄为3~13岁，与既往文献一致；平均起病年龄为7.4岁，明显早于国外相关队列研究，这可能与本研究收集病例均来自于儿科有关。既往认为POLE常不伴神经系统发育异常，但2020年一项研究中发现RORB基因突变所致的2例POLE患者伴随轻度学习困难［7］。本研究中，22例患儿中有3例伴随轻度智力发育落后，1例同时诊断为孤独症谱系障碍，另1例共患注意缺陷多动障碍，以上结果提示POLE患者可伴轻度智力发育落后或其他神经精神共患病。POLE作为反射性枕叶癫痫，其癫痫发作的症状学与枕叶癫痫相似，包括视觉症状、眼部运动症状和眩晕、精神症状、腹感觉等扩散后症状［2,7］。对目前国际上三项队列研究的39例POLE患者进行总结发现，25例有视觉先兆症状（包括彩色的圆点、视野缺损、视物偏盲等），18例有头部或眼球偏转，20例有头痛或呕吐症状［2,5,7］。本研究中22例患儿，最常见的症状为眼部运动及头痛、呕吐、头晕等。值得注意的是，本研究中癫痫发作的视觉先兆不典型，仅3例存在视觉先兆症状，且并未出现“彩色的圆点”等典型视觉症状，推测可能原因为本研究纳入的研究对象年龄较小，无法准确描述其发作的主观感受。近年来学者对家族中具有多例POLE患者进行家系研究，发现POLE与青少年肌阵挛癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫、自限性癫痫伴中央颞区棘波的表型重叠［6-8］。本研究中有5例病程中出现自发的全面肌阵挛发作，2例在病程早期诊断为自限性癫痫伴中央颞区棘波，且随着年龄增长出现POLE电临床表现，以上结果进一步提示与年龄相关的癫痫综合征之间可能具有共同的遗传因素，与年龄相关的区域特异性高兴奋性可能是这些癫痫综合征的病理生理学机制。2022年国际抗癫痫联盟发布的癫痫新分类再次将POLE归为局灶癫痫，但有学者认为POLE可能与其他光敏性癫痫类似，是局灶癫痫和全面癫痫的统一体［1,13］。目前报道的POLE脑电图特征，无论是发作间期的放电还是IPS诱发的PPR，既可表现为枕区或后头部放电，也可表现为广泛放电［2,7］。本研究中，发作间期广泛放电16例次，枕区及后头部共8例次；PPR中广泛性放电15例次，枕区放电及后头部放电共16例次，以上脑电图发现与既往文献报道一致［2,7］。结合既往特发性全面癫痫的相关假说，作者考虑POLE中局灶和全面放电以及局灶和全面发作共存的机制可能与不同刺激强度引发不同程度激活丘脑皮质网络有关：即当刺激强度较强时，视觉皮质放电逐渐激活运动皮层神经元，随后皮质下结构尤其是网状结构激活（可使皮质永久激活），最终激活双侧丘脑从而引发广泛放电；当刺激强度较弱时，视觉皮质放电逐渐激活运动皮质神经元，随后激活局限的丘脑皮质从而呈现局灶放电［6,14］。目前，仅一篇文献报道了POLE中IPS诱发PPR的频率范围为6~50 Hz［2］。本研究发现无论是睁眼、闭眼，还是合眼状态，IPS均可诱发PPR且频率范围主要集中在8~30 Hz，而IPS诱发的枕叶起始局灶发作或局灶继发全面发作的频率范围为 6~30 Hz。目前学者一致认为POLE对ASMs反应良好，大部分病例通过单药治疗可控制癫痫发作［2,7］。对文献中有随访报道的39例进行分析，发现34例单药或联合用药可控制癫痫发作［2,4-5,7］。本研究随访的18例中13例发作控制，且6例为单药治疗即可控制，提示大部分POLE患者的癫痫发作较好控制。既往研究发现，丙戊酸为治疗光敏性癫痫的首选药物［1,6］。POLE作为光敏性癫痫综合征的一种，在治疗过程中应考虑将丙戊酸单独或与其他ASMs联用以产生良好的临床反应。本研究中，12例使用丙戊酸治疗，其中8例通过单药或与拉莫三嗪、左乙拉西坦等联合控制了癫痫发作，这进一步表明丙戊酸对POLE治疗有效。值得注意的是，虽然POLE被归类为局灶癫痫综合征，但本研究中21例发作间期或PPR兼有广泛放电，9例PCR兼有全面发作或自发性全面肌阵挛发作。另外，有5例在病程中服用钠离子通道阻滞剂，均未控制癫痫发作，并有2例出现了癫痫发作加重，这在既往文献无相关报道。因此，对于PPR中兼有广泛放电或PCR兼有全面发作或自发性全面肌阵挛发作的患儿，不建议使用卡马西平或奥卡西平等钠离子通道阻滞剂，以免加重放电和发作。综上， POLE发作期视觉先兆不显著，临床医师应有意识地询问日常生活中癫痫发作与光刺激的关系，避免该综合征误诊或漏诊。尽管POLE是一种局灶性癫痫综合征，但多数患者脑电图上会出现局灶放电和广泛放电共存现象，同时病程中可伴随全面癫痫发作和其他与年龄相关的癫痫综合征。因此，在治疗过程中选择ASMs时应该兼顾共存现象，慎重选择钠离子通道阻滞剂。作者贡献声明：牛悦：论文撰写；龚潘、焦莶如、徐兆：数据整理、统计学分析；杨志仙：研究指导、论文修改、经费支持
参考文献略
本文编辑：廉珍珍
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
面向临床
突出实用
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