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作者：黄俊杰1 李唐1 尚磊2 江逊1 张薇1 郭宏伟1 张芽龙1 王宝西1通信作者：王宝西，Email：ekwbx1960@163.com作者单位：1空军军医大学唐都医院儿科，西安 710038；2空军军医大学统计学教研室，西安 710032本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):370-374.引用本文：黄俊杰,李唐,尚磊,等.西安市婴儿排便困难流行病学调查及危险因素分析[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):370-374.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220706-00835.
摘要
目的 基于罗马 Ⅳ 婴幼儿功能性胃肠病诊断标准调查西安市婴儿排便困难的流行病学特征，并分析相关的危险因素，为临床诊断和治疗提供流行病学依据。方法 采用多阶段整群随机抽样法，2020年10月至2021年10月期间对西安市社区卫生服务中心或医院儿童保健科开展横断面调查。调查对象为0~12月龄婴儿，由监护人面对面填写电子问卷。根据罗马 Ⅳ 婴幼儿功能性胃肠病诊断标准调查0~9月龄婴儿排便困难的患病率及影响因素，同时探究>9月龄婴儿排便困难样症状的患病情况。计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。结果 共调查婴儿1 446例，其中男婴735例（50.8%），女婴711例（49.2%）；月龄（5.94±3.27）个月。西安市0~9月龄婴儿排便困难患病率为3.46%（42/1 215），排便困难患病率随月龄增加而减少。排便困难的婴儿既可每日排便2~3次，也可数日排便1次。有排便障碍家族史（OR=3.785，95%CI：1.912~7.494）是婴儿排便困难的危险因素；添加辅食（OR=0.193，95%CI：0.075~0.495）是婴儿排便困难的保护因素；母乳喂养（OR=8.126，95%CI：2.258~29.236）是排便次数较少的婴儿发生排便困难的影响因素（P<0.05）。仅2例10月龄婴儿出现排便困难样症状（表现为排便前哭闹时间较长）。结论 西安市 0~9月龄婴儿排便困难的患病率为3.46%，排便困难婴儿亦可出现较低的排便频率，适时添加辅食可缓解婴儿排便困难，排便次数较少的婴儿在母乳喂养时更易发生排便困难。
关键词
婴儿；排便困难；患病率；罗马 Ⅳ 标准
婴儿排便困难是婴儿期常见的功能性胃肠病（FGIDs）之一，常表现为长时间排便用力和哭闹，伴或不伴成功排出软便［1］。罗马 Ⅳ 婴幼儿FGIDs诊断标准对婴幼儿FGIDs诊断标准进行了修正，但基于该标准的婴儿排便困难流行病学调查在国内外均较少。受调查区域和调查方法不同，婴儿排便困难的患病率有一定差异，一项汇总了国外9项FGIDs患病率调查的系统回顾结果显示，婴儿排便困难的患病率为0.62%~9.80%［2］。婴儿排便困难会引起患儿不适和家长担忧，进而提高婴儿的就诊频次，占用不必要的社会医疗资源。由于缺乏典型的临床表现，排便次数减少为主的婴儿排便困难常与功能性便秘等疾病混淆，易造成误诊误治。本研究基于罗马 Ⅳ 婴幼儿FGIDs诊断标准设计流行病学调查问卷，开展西安市婴儿排便困难流行病学调查，旨在了解婴儿排便困难的发病情况及相关危险因素，为临床诊断和治疗提供流行病学依据。
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资料与方法1.1 研究对象 采取多阶段整群随机抽样法，在2020年10月至2021年10月期间，选取西安市下辖行政区（县）中在社区卫生服务中心或医院儿童保健科参加健康咨询或常规体检的0~12月龄婴儿进行调查。首先在西安市东、西、南、北、中部5个方位的行政区域抽取1个街道，然后在各街道抽取1所社区卫生服务中心或医院儿童保健科，按照西安市统计局《2020年统计年鉴》中各方位的人口规模成比例抽取调查对象。以罗马 Ⅳ 婴幼儿FGIDs诊断标准中报道的婴儿排便困难患病率2.4%为确定样本量的依据［3］，采用单纯随机抽样，以样本量计算公式估算样本量［置信区间95%（95%CI），误差1%］，计算出所需最小样本量为900例。纳入标准：（1）婴儿≤12月龄；（2）取得监护人知情同意；（3）监护人对调查对象情况熟悉。排除标准：（1）调查对象监护人在任何阶段因任何原因拒绝调查；（2）调查对象患消化道器质性疾病和/或先天脊柱畸形；（3）调查对象曾接受消化道手术。1.2 方法 1.2.1 排便困难诊断标准与分组 按照罗马 Ⅳ 婴幼儿FGIDs诊断标准中G6婴儿排便困难诊断标准［1］：<9月龄婴儿在成功排出软便或排便不成功前，排便用力和哭闹至少10 min，且无其他健康问题。将0~9月龄中排便困难的婴儿设为阳性组，其余对象设为阴性组，进行单因素分析；2组中再分为0~3月龄、>3~6月龄及>6~9月龄进行比较。1.2.2 问卷编写 基于罗马 Ⅳ《婴儿和幼儿父母报告表诊断性问卷》［1］和专家意见编制《婴儿排便困难流行病学调查问卷》，由调查对象监护人填写问卷。根据罗马 Ⅳ 标准调查0~9月龄婴儿患病率及影响因素，同时探究>9月龄婴儿排便困难样症状的患病情况。调查内容包括基本情况、排便情况、喂养情况3个部分。其中，基本情况包括个人情况、家族史和出生史；排便情况包括排便障碍家族史、婴儿排便频率及大便性状；喂养情况包括喂养方式、饮水量及辅食添加。本研究通过空军军医大学唐都医院医学伦理委员会批准（批准文号：202102-12），并豁免监护人书面知情同意书。1.2.3 质量控制 问卷设计过程中咨询统计学专家的指导意见。在社区卫生服务中心和医院儿童保健科的婴儿主要进行健康咨询和常规体检而无其他健康问题。现场发放电子问卷，由事先经过统一培训的调查员“一对一”指导家长现场完成问卷。发挥电子问卷填写的优势：每个IP地址仅允许提交1次，避免重复提交；填写过程中根据反馈结果自动跳题，确保问卷答题一致性，同时节省填写时间。采取“双人双机”模式录入数据。1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用例（%）表示，计量资料采用x̄±s表示，计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析，结果以相对危险度（OR）及其95%CI表示，双侧P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般情况 共抽取2所社区卫生服务中心和3所医院儿童保健科，发出问卷1 480份，收回有效问卷1 446份，有效回收率97.7%。其中，男婴735例（50.8%），女婴711例（49.2%）；月龄（5.94±3.27）个月；0~9月龄婴儿1 215例，>9月龄婴儿231例；地域分布中，灞桥区637例（44.05%），临潼区210例（14.52%），鄠邑区219例（15.15%），长安区201例（13.90%），高陵区179例（12.38%）。2.2 排便困难患病率 1 215例0~9月龄婴儿中，共筛查出排便困难患儿42例，总体患病率为3.46%；其中，男婴23例，患病率为3.87%，女婴19例，患病率为3.28%，男女患病率比为1.18∶1.00；城镇和农村的患病率分别为3.80%（31/815）和2.75%（11/400），不同性别和地区间患病率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。0~3月龄患病率最高［5.78%（24/415）］，>3~6月龄患病率为3.23%（13/402），>6~9月龄患病率为 1.26%（5/398），婴儿排便困难患病率随月龄增加而减少（图1）。231例>9月龄婴儿中，仅2例10月龄婴儿出现排便困难样症状，表现为排便前哭闹时间较长，但由于不符合罗马 Ⅳ 婴儿排便困难月龄标准而未计入。
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讨论本次研究发现西安市0~9月龄婴儿排便困难患病率为3.46%，较罗马 Ⅳ 婴幼儿FGIDs诊断标准报道的国外患病率（2.4%）稍高［3］。一项国内研究显示，上海金华地区0~6月龄和7~9月龄婴儿排便困难患病率分别为3.6%和2.7%［4］，与本研究结果相似。婴儿期是生长发育非常旺盛的阶段，营养需求和生活习惯亦有较大变化，本研究显示，各月龄间婴儿排便困难患病率存在差异，随着月龄增加而逐渐减少。本研究还发现，2例10月龄婴儿有排便困难样症状，推测可能由于生长发育过程中，排便相关肌群仍未达到协调运作导致，亦有可能是饮食习惯或环境改变导致，具体的月龄标准还有待更多的流行病学数据支撑。婴儿的生长发育受遗传和环境因素影响，本研究发现，有排便障碍家族史的婴儿更易患排便困难，推测可能与基因易感性和家庭环境影响有关。虽然罗马 Ⅳ 标准对婴儿排便困难的定义中提到患儿每日排便数次［1］，但并未详细描述具体频次，亦未纳入临床诊断标准中。本研究发现，阳性组和阴性组间的排便频率比较，差异无统计学意义（P>0.05），在频率分布方面，排便困难的患儿既可表现为每日排便数次，亦可为数日或数周排便1次。值得一提的是，在之前的罗马 Ⅲ 标准中文版中，婴儿排便困难被译为婴儿粪便潴留，且在排便频率方面并未做过多阐述［5］。排便困难可发生于<6月龄的婴儿，因临床上可出现类似憋便的表现而易被误诊为功能性便秘，然而粪便潴留的患儿通常排出的大便性状正常，呈软便或糊状便，并不符合功能性便秘的诊断标准。在罗马 Ⅳ 标准中对排便困难这一分类进行了更新：首先，原有的粪便潴留名称易使人误认为排便次数减少，而译为排便困难更有助于临床医师和家长重新认识该病，即患儿既可每日排便2~3次，也可数日排便1次；其次，新的标准强调的是排便困难，也明确了成功排便与否与诊断无直接关联，因部分婴儿在长时间哭闹或排便用力后，并未成功排便；最后，标准还将6月龄的时限调整为9月龄［6］。随着各类针对性研究的陆续开展，逐渐认识到罗马 Ⅳ 标准中的婴儿排便困难涵盖了婴儿粪便潴留，这充分体现了腹内压增加与肛门括约肌不协调的矛盾，使得临床工作者在初步鉴别诊断婴幼儿排便障碍类疾病时能够厘清思路，从而避免误诊误治。婴儿发育的前3个月，大脑结构和肠道微生态均发生了巨大的变化，这种不稳定易受胃肠道感染、饮食及抗生素影响［7］，同时对父母提出合理的喂养和营养建议亦对缓解FGIDs有益［8］。本研究发现，阳性组的母乳喂养占比较高，可能是由于母乳喂养婴儿的排便频率在出生后前3个月出现了显著下降［9］。多因素Logistic 回归分析也显示，母乳喂养是排便次数较少的婴儿发生排便困难的主要因素，考虑与母乳喂养的婴儿肠道定植菌落与奶粉喂养婴儿存在差异，且肠道菌群多样性低于奶粉喂养的婴儿有关［10］，推测微生物的发酵代谢产物可能引起菌群失调，甚至减少了排便次数，但具体机制还有待进一步研究。但母乳喂养仍值得被推荐，母乳中的低聚糖能够增加粪便的含水量进而调节粪便稠度和排便次数［11］。此外，母乳喂养较奶粉喂养能够促进婴幼儿肠道菌群的建立和功能的成熟［12］。在喂养方式选择上，我国中小城市的家庭较大城市更易受奶粉供销商的引导，在婴儿期早期使用奶粉喂养替代母乳喂养［13］，这对推广母乳喂养造成了一定影响。另外，辅食添加是婴儿排便困难的保护因素，辅食添加通常推荐在4~6月龄间进行［14］，婴儿在4月龄时肾功能和胃肠功能已足够成熟，可以消化辅食中的营养物质，而消化道的成熟在很大程度上由摄入的食物所驱动［13］。过早添加辅食会增加便秘、腹泻、呼吸道症状的发生率［15］，而过晚添加可能会导致无法满足生长发育所需的营养多样性。本研究中，添加辅食虽然是婴儿排便困难的保护因素，但辅食添加的时间在阳性组和阴性组间差异无统计学意义，推测可能原因为随着月龄增长，在添加辅食时婴儿排便困难症状已逐渐缓解。另外，有研究显示抗生素的使用和早产会提高FGIDs的发病风险［16-17］，但本研究未发现抗生素和分娩方式对婴儿排便困难的影响。溢奶、哭闹、排便习惯改变等症状是婴幼儿时期常见的临床表现，健康婴儿亦可出现，且在不同合并疾病间还可能存在症状重叠。婴儿排便困难应与功能性便秘、婴儿肠绞痛等疾病相鉴别，避免误诊。本研究在诊断标准的把握中，关注点之一为排便用力和哭闹的时间需>10 min。实际生活中，在达到这个时限之前，部分家长一方面可能会选择干预措施，而不是放任不管，另一方面对症状持续时间回忆不够精确。因此，时长的严格限制可能会导致一定偏倚，贴合中国抚养模式的临床诊断标准有待进一步完善。婴儿排便困难的临床评估除症状表现外，还可通过饮食调查、直肠检查和绘制生长曲线等方式进行。治疗方面无需过度检查和药物治疗，同时应避免过多的刺激和干预。本研究的优点在于，首先，通过整群随机抽样的方式调查目标人群，能较好反应总体参数。其次，利用社区卫生服务中心或医院儿童保健科定期体检的时机将婴儿纳入研究能排除部分器质性疾病的影响。目前FGIDs的流行病学调查虽然样本量较大，但调查对象为0~12月龄婴儿的调查占比仍较少［18-19］，而本研究更具针对性。当然本研究也存在一些缺陷，首先，受家长对婴儿排便困难的认知和应对方式等因素的影响，家长对婴儿症状表现的描述有一定差异，如患儿家长较健康婴儿家长对婴儿排便相关细节的回忆和描述更加清晰准确，同时主观上也更愿意参加问卷调查。其次，使用问卷调查进行标准排除，在排除器质性疾病方面依赖家长报告，可能存在一定误差。最后，家长可能会因为某些原因选择更信赖的医疗机构，而不是调查选取的社区卫生服务中心或医院儿童保健科，从而导致目标人群的偏倚。综上，西安市0~9月龄婴儿排便困难患病率为3.46%，随着月龄增加而逐渐减少。排便困难的患儿也会出现较少的排便次数。排便障碍家族史是婴儿排便困难的独立危险因素。对家长而言，应认识到婴儿排便困难由腹内压增高与肛门括约肌松弛不协调引起，会随着婴儿生长发育而自然缓解，无需做过多的刺激和干预，在抚养过程中仍然提倡母乳喂养，并于4~6月龄时适时添加辅食。对于临床工作者而言，应重视婴幼儿相关疾病的鉴别诊断，避免误诊误治。作者贡献声明：黄俊杰：酝酿和设计试验、实施研究、数据分析、论文撰写；李唐、郭宏伟、张芽龙：酝酿和设计试验、实施研究；尚磊、江逊、张薇：研究指导、论文修改；王宝西：研究指导、论文修改、经费支持
参考文献略
本文编辑：臧赫
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
面向临床
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