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| 面向临床，突出实用
作者：马静秋 金紫璇 盛晓阳通信作者：盛晓阳，Email：shengxiaoyang@xinhuamed.com.cn作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院发育行为儿童保健科，上海 200092本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):375-379.引用本文：马静秋,金紫璇,盛晓阳.关于食用添加2种双歧杆菌儿童酸奶后儿童肠道舒适度改善的临床研究[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(5):375-379.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220819-00987.
摘要
目的 观察添加了2种双歧杆菌的儿童酸奶对于儿童肠道舒适度的改善作用。方法 本研究为2021年10月23日至11月21日开展的为期4周的单臂、非随机研究。在现实生活中面向3~6岁健康儿童提供添加了乳双歧杆菌BL-99和婴儿双歧杆菌YLGB-1496的市售儿童酸奶。在基线，第1、2、4周采用幼儿肠道舒适度调查问卷评估儿童的肠道舒适度，采用以患者为导向的特应性皮炎评分（PO-SCORAD）观察受试者皮肤敏感状态变化，组内不同时间点比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。结果 最终39名儿童完成研究，其中男20名，女19名；中位年龄5.0岁。不同时间点（基线，第1、2、4周）之间肠道舒适度评分、大便质地和夜醒次数分布、PO-SCORAD总分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。第2、4周的肠道舒适性总分分别为12.0（10.0，13.0）分和10.0（9.0，10.0）分，均低于基线［17.0（15.0，21.0）分］，第4周的肠道舒适性总分低于第1周［13.0（11.0，15.0）分］和第2周，差异均有统计学意义（均P<0.05）；第4周所有儿童大便质地为3~4型（理想型）；第4周33名（84.6%）儿童夜醒0次，6名（15.4%）儿童夜醒1~2次；第1、2、4周PO-SCORAD总分分别为10.2（6.5,14.7）分、8.2（5.5,14.2）分和5.5（4.5,9.0）分，均低于基线［18.3（11.6,25.3）分］，第4周PO-SCORAD 总分低于第1周，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 受试儿童在食用添加乳双歧杆菌BL-99和婴儿双歧杆菌YLGB-1496的儿童酸奶4周后，改善了肠道舒适度和大便质地，减少了夜醒次数，皮肤敏感状态有所好转。
关键词
双歧杆菌；肠道舒适度；酸奶；儿童
与婴幼儿相比，3~6岁儿童的胃肠道功能逐渐成熟，胃肠道不适的发生风险也随之下降，平衡、健康的肠道菌群在其中起重要作用。但在某些因素（如地理环境、饮食等）影响下，肠道菌群平衡可能被更改或打破，导致失调，进而引起胃肠道疾病及内分泌代谢疾病［1-2］。益生菌是定植在肠道内的活微生物，予足够数量的益生菌会对宿主的健康有益。每天摄入108~109 CFU/g益生菌可在人体中发挥积极的生理功能［3］，益生菌通过与免疫细胞直接作用，在维持宿主肠道菌群和胃肠道免疫平衡方面发挥重要作用。研究表明，益生菌对急性感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、艰难梭菌相关性腹泻、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性胃肠道疾病和坏死性小肠结肠炎有效［4］。益生菌还起到促进皮肤健康的作用。口服益生菌可有效治疗局部皮肤疾病，如银屑病、寻常痤疮和特应性皮炎［5］。双歧杆菌是母乳喂养婴儿肠道菌群的主要组成部分，其对宿主具有促进健康的作用，如减少腹泻、促进肠道健康菌群形成、调节免疫系统、改善乳糖不耐受等［6］。乳双歧杆菌BL-99是双歧杆菌的菌株之一，分离自中国健康婴幼儿肠道［7］。该益生菌可抵抗胃酸和肠液［8］。小鼠实验表明，乳双歧杆菌BL-99能显著促进肠道双歧杆菌和乳酸菌的生长，并抑制拟杆菌属、梭菌属、肠杆菌属和肠球菌属生长，具有调节肠道菌群的功效［9］，乳双歧杆菌BL-99干预能显著增加小鼠肠屏障相关蛋白的表达，抑制炎症因子的产生［10］。斑马鱼实验结果表明，乳双歧杆菌BL-99在一定程度上还能通过调节肠道微生物组成和代谢来缓解肠道炎症，改善饮食不规律造成的消化酶活性下降等问题，维持肠道健康［8］。体外研究还发现，乳双歧杆菌BL-99与低聚果糖可协同调节便秘人群肠道菌群的组成和结构［11］。乳双歧杆菌BL-99属于中国可食用菌种名单，相关研究也证实乳双歧杆菌BL-99不具有致病性，在食品中加入具安全性［12］。婴儿双歧杆菌YLGB-1496来源于中国健康妈妈的母乳，能利用母乳低聚糖，研究证实其为耐酸耐胆汁菌株，并能有效定植于肠道黏膜细胞［13］。体外研究发现，婴儿双歧杆菌YLGB-1496有较强的免疫调节能力，可刺激更多辅助性T淋巴细胞（Th）1相关细胞因子的产生，减少Th2相关细胞因子的产生，这一作用使免疫反应从Th2转向Th1极化［13］，有助于改善儿童过敏倾向。另一项体外实验发现，婴儿双歧杆菌YLGB-1496菌株具有良好的抗氧化作用，可增强皮肤屏障，改善皮肤过敏症状［14］。因此推测，在儿童酸奶中加入乳双歧杆菌BL-99和婴儿双歧杆菌YLGB-1496，可能促进儿童健康肠道菌群形成及调节儿童免疫功能。本研究观察健康儿童在食用含乳双歧杆菌BL-99和婴儿双歧杆菌YLGB-1496的酸奶后，其肠道舒适度改善、睡眠以及大便情况，并观察儿童皮肤敏感状态变化。
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资料与方法1.1 研究对象 本研究为2021年10月23日至2021年 11月21日，现实生活中面向通过微信公众号发布广告途径招募的健康儿童提供市售儿童酸奶而展开的一项为期4周的单臂、非随机、非对照的研究。纳入标准：（1）年龄3~6岁；（2）日常有食用酸奶的习惯；（3）法定监护人/家长自述受试者日常排便偏干或粪便干硬；（4）符合特应性皮炎的Hanifin 和Rajka标准［15］；（5）身体健康，无其他慢性病或正在治疗的疾病；（6）无已知任何的酸奶不耐受/对牛奶蛋白过敏；（7）监护人均签署知情同意书，愿意且能遵守访视和研究方案要求。排除标准：（1）儿童日常食用的奶制品配方中含氨基酸、深度水解配方；（2）患影响进食或成长的代谢、认知或发育疾病；（3）入组时患消化道疾病。本研究通过上海医药临床研究中心医学伦理委员会批准（批准文号：SECCR2021-139-01）。1.2 方法 1.2.1 干预措施 健康儿童基线评估完成后，访视第1天开始食用儿童酸奶，含生牛乳（添加量> 90%）、白砂糖、浓缩牛奶蛋白粉（添加量15 g/L）、婴儿双歧杆菌、乳双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳球菌乳脂亚种、乳酸乳球菌乳酸亚种。双歧杆菌（婴儿双歧杆菌+乳双歧杆菌）活菌数≥1×109 CFU/L。每天摄入2份，每份120 mL，不同时食用其他酸奶等含有益生菌成分的产品。在受试者家中食用，连续28 d（4周）。1.2.2 样本量 样本量设单侧α=0.05，β=0.1，根据前期研究的肠道舒适度评分均值（15.7）及标准差（4.7）［16］，需33例，考虑20% 脱落、剔除因素和安全性观察的需要，最终确定纳入临床试验40例。1.2.3 肠道舒适度分析 采用布里斯托大便分类法、幼儿肠道舒适性调查问卷、夜醒次数评估基线、第1周、第2周、第4周肠道舒适度。幼儿肠道舒适性调查问卷改编自经验证的婴儿胃肠道症状问卷（Infant Gastrointestinal Symptom Questionnaire，IGSQ-13）［17］。从监护人角度报告胃肠道症状和相关行为问题，包括便秘、腹泻、胀气、腹痛、腹胀、挑剔烦躁、睡眠问题、是否困倦8项。每项评分均为1~5分（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）。分数越低，受试者胃肠道舒适性越高，肠道负担越低。布里斯托大便分类法是临床上评估大便形态最简单有效的工具［18］，包括7种大便形态，第1型（坚果状大便）、第2型（干硬状大便）提示便秘；第3型（有褶皱大便）、第4型（香蕉状大便）为理想便形；第5型（软便）、第6型（略有形状大便）、第7型（水状大便）代表可能有腹泻。夜醒次数为受试者每2次访视间隔期间的夜间平均醒来次数。1.2.4 以患者为导向的特应性皮炎评分（Patient-Oriented SCORing Atopic Dermatitis，PO-SCORAD）问卷 在基线、第1周、第2周、第4周采用欧洲特应性皮炎工作组制定的PO-SCORAD问卷［19］，观察受试者皮肤敏感症状的改善。PO-SCORAD评分越低，特应性皮炎严重程度越低。1.2.5 研究质量控制 由研究人员通过问卷说明及相关展示图示等方式向受试者监护人进行培训后进行问卷填答。幼儿肠道舒适性调查问卷、布里斯托大便评分、PO-SCORAD问卷由受试者监护人填写到案例报告表中。研究工作将问卷输入数据库，采用EPi Data 3.0建立数据库，应用双录入检错输入。内容出现缺失或异常，且无法查证的视为无效，予剔除。1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以x̄±s表示，非正态分布的以M（Q1,Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用Fisher′s精确概率法检验。幼儿肠道舒适度调查问卷信度分析采用Cronbach′s α系数。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般情况 入组共40名儿童，1名儿童随访第2周未按照测试方案要求采集粪便样本，随后退出。最终39名儿童完成研究，男20名，女19名；中位年龄5.0（4.0~6.0）岁。2.2 胃肠道舒适度评分比较 幼儿肠道舒适性调查问卷标准化Cronbach′s α为0.83。不同时间点肠道舒适性总分及8项具体评分的差异均有统计学意义（均P<0.05），第2和第4周的肠道舒适性总分及8项具体评分均低于基线，第4周的肠道舒适性总分低于第1和第2周，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结果见表1。
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讨论肠道微生物群在维护胃肠道功能和完整性、维持免疫稳态和宿主能量代谢等方面发挥重要作用。当肠道菌群失衡时，益生菌可恢复肠道菌群的组成，优化肠道菌群功能，从而改善或预防肠道炎症及其他肠道或全身疾病［20］。开罗大学儿科医院曾对50例1~23月龄的急性腹泻婴幼儿进行为期1周的双盲对照研究，结果表明每日摄入含14.5 ×107 CFU/L乳双歧杆菌的配方牛奶，患儿腹泻频率减少，腹泻持续时间和住院时间缩短［21］。近期一项随机、双盲、对照研究纳入8例2~11岁患胃肠道并发症（包括慢性便秘、腹泻和肠易激综合征）的孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）患儿，予5周婴儿双歧杆菌和牛初乳联合治疗，结果发现患儿耐受性良好，慢性胃肠道症状得到了改善，特定异常行为的发生减少［22］。最近一项随机双盲安慰剂对照研究评估益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌和嗜热链球菌）治疗48例腹泻型肠易激综合征患者的有效性和安全性，为期8周，结果表明与安慰剂组相比，益生菌组腹泻、腹痛严重程度、胀气、大便急迫和排便不完全的感觉有显著改善［23］。本研究采用幼儿肠道舒适度调查问卷，其Cronbach′s α为0.83，信度较高。结果显示与基线相比，第4周肠道舒适度总分和8项具体评分均下降，提示受试者肠道舒适度得到改善，考虑酸奶中添加的双歧杆菌可能对于均衡肠道菌群、改善肠道症状方面具有积极作用。慢性便秘是一种功能性胃肠道疾病，其特征为排便持续困难，排便很少或不完全，影响约14%的普通人群。许多研究分析了益生菌对肠道转运时间及便秘的影响，主要针对双歧杆菌和乳酸杆菌［24］。然而，益生菌在治疗便秘方面的有效性仍然存在差异，就双歧杆菌而言，某些菌株对便秘产生了有益影响，如改善了大便质地、排便频率和肠道舒适度，有些菌株对便秘的影响则很小［24］。近年来，两项双盲随机对照试验分别观察了乳双歧杆菌HN019和NCC2818对慢性便秘患者肠道症状、大便质地、排便频率、肠道转运时间的影响，结果发现这2种双歧杆菌菌株对便秘无改善作用［25-26］。最近一项前瞻性、单中心、非盲法、单臂试验中，31例便秘、生活质量下降的患者接受两歧双歧杆菌G9-1（BBG9-1）治疗8周后，粪便质地改善，排便频率显著增加，排便紧张程度显著缓解，生活质量得到改善［27］。这些研究提示，益生菌对于便秘的作用可能是菌株特异性的。本研究采用布里斯托大便分类法评估大便性状。基线时，38.5%的儿童大便为坚果状和干硬状大便，提示有便秘；第4周时，所有儿童大便为理想便形。提示酸奶中添加的2种双歧杆菌可能改善了受试者的便秘情况。睡眠对儿童的生长发育、身心健康至关重要。睡眠问题、睡眠时间短、夜醒在儿童中很常见。在5岁以下的儿童中，1/4的父母报告有睡眠问题［28］。持续睡眠问题可能导致认知发育受损、肥胖风险、不良心理健康、不良学习成绩和不良社会适应能力［29］。与健康人群相比，不适当的饮食习惯和慢性消化系统疾病患者往往睡眠更少，睡眠效率更低。睡眠障碍与胃肠道疾病之间有很强的联系。因此，睡眠障碍可能是胃肠道不适的表现形式之一［30］。研究表明，肠道菌群组成及其功能有助于调节睡眠［31］。肠道菌群在调节代谢和免疫系统功能等基本过程中发挥重要作用，并对昼夜节律模式和睡眠产生影响［32］。此外，肠道细菌产生的各种神经化学物质可直接或间接刺激神经系统，并可能影响睡眠［33］。有研究发现，成年男性的睡眠效率和总睡眠时间与肠道菌群多样性（肠道中存在的细菌类群的复杂性或多样性）呈正相关［34］。一项研究评估143名学龄前期儿童睡眠与肠道菌群的关系，发现夜间睡眠时间长、短2组间肠道菌群存在差异，且夜间睡眠时间长组中双歧杆菌相对丰度较高。研究还发现粪便代谢物，包括特定的神经活性化合物和免疫调节代谢物（色氨酸、色氨酸衍生物和丙酸），与更高的睡眠效率和更少的夜间清醒时间有关。这些微生物代谢物可能是睡眠和肠道菌群连接的关键介质［35］。本研究基线时夜醒1次的比例较高，为48.7%，第4周时夜醒1次比例降低，仅为12.8%，84.6%的受试者夜醒症状消失。考虑儿童睡眠质量提高与肠道舒适度改善有关，也可能与双歧杆菌在调节代谢和免疫系统功能方面的作用有关。此外，益生菌在特应性皮炎等过敏性疾病中起重要作用［36］。婴儿双歧杆菌YLGB-1496已被证实具有良好的抗氧化作用，可增强皮肤屏障，改善皮肤过敏症状［14］。本研究采用PO-SCORAD问卷评价了入组儿童皮肤敏感状况的变化，发现第4周评分明显低于基线，提示儿童皮肤敏感状况好转，今后将进一步开展前瞻性大样本临床研究观察该双歧杆菌对儿童皮肤敏感症状的调节作用。本研究为小样本、单臂研究，存在一定局限性，问卷内容来自于家长报告的信息，可能存在偏倚。综上，含乳双歧杆菌BL-99和婴儿双歧杆菌YLGB-1496的儿童酸奶可改善受试者肠道舒适度和大便性状，减少夜醒次数，皮肤敏感状态也有所好转，提示这2种双歧杆菌可能优化了儿童的肠道菌群，调节了儿童的免疫功能。作者贡献声明：马静秋：实施研究，采集、分析数据，撰写论文；金紫璇：实施研究，采集数据；盛晓阳：酝酿和设计试验，指导，修改论文
参考文献略
本文编辑：廉珍珍
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
《中华实用儿科临床杂志》
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