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作者：杨琪瑜1 卢俊1 翟宗1 陈广华2 胡绍燕1 陆叶1 李天丹1 丁朦朦1 王易1通信作者：王易，Email：wywq1031@126.com作者单位：1苏州大学附属儿童医院血液肿瘤科，苏州 215000；2苏州大学附属第一医院血液肿瘤科，江苏省血液研究所，苏州 215006 本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(5):382-385.引用本文：杨琪瑜,卢俊,翟宗,等.CD19 靶向的嵌合抗原受体T细胞治疗儿童急性B淋巴细胞白血病孤立性睾丸复发2例及文献复习[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(5):382-385.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201119-01781.
摘要
报道苏州大学附属儿童医院血液肿瘤科于2019 年5月及12月收治的2 例CD19 靶向的嵌合抗原受体T（CD19 CAR-T）细胞治疗的急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）孤立性睾丸复发（ITR）患儿的诊疗经过及结果，探讨CD19 CAR-T细胞治疗相较于传统放化疗的疗效，并对相关文献进行复习。2例患儿均经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学诊断为B-ALL，分别于初诊第60 个月及第38 个月经睾丸活检术确诊为ITR，随后行CD19 CAR-T细胞输注，CAR-T细胞输注数量分别为7.0×106/kg和1.5×107/kg。输注CD19 CAR-T细胞7~10 d后睾丸白血病细胞浸润消失，均获得完全缓解。其中例2患儿治疗后发生细胞因子释放综合征并免疫效应细胞相关性神经毒性综合征，经药物干预治疗后好转。提示CD19 CAR-T细胞治疗儿童ITR效果良好，或可替代睾丸切除或局部放疗成为B-ALL 患儿ITR的新型治疗方法。
关键词
儿童；CD19 靶向的嵌合抗原受体T细胞；孤立性睾丸复发；髓外复发
睾丸是急性白血病男性患儿中髓外复发发生率仅次于中枢神经系统的部位，预后差，治疗后复发率较高［1］，影响患儿长期生存率［2］。由于血-睾屏障的存在，化疗药物较难进入睾丸组织，因此成为白血病细胞的“庇护所”，大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）全身化疗可预防白血病睾丸浸润，明显降低白血病睾丸复发的风险，以往采用病侧睾丸切除或局部放疗作为白血病睾丸复发的常规疗法，治疗效果尚佳，但放疗相关的不良反应，包括男性患儿的性腺功能减退、不育等显著影响患儿的生存质量［3］。嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗是目前针对复发难治的恶性血液系统疾病的最具前景的细胞免疫治疗方法，多项临床研究均获得高缓解率，且无性腺损害［4］。现报道2例采用CD19靶向的CAR-T（CD19 CAR-T）细胞治疗急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患儿孤立性睾丸复发（ITR）的临床资料，并对相关文献进行复习及讨论，以期为临床医师提供参考。本研究通过苏州大学附属儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：2020059），患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。
1
临床资料病例1，男，8 岁4 个月，因“乏力、精神差0.5个月”于2014 年12 月入当地医院就诊。查体：无特殊，生长发育史未见异常，无既往病史。实验室检查：骨髓涂片：原幼淋巴细胞0.665，白血病免疫分型：幼稚细胞占有核细胞的0.687 8，诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）。骨髓染色体：正常核型；基因突变未检出。治疗经过：患儿按中国儿童白血病协作组-急性淋巴细胞白血病（CCLG-ALL）2008方案中危组规范化疗57 个月。初诊第60 个月患儿出现右侧睾丸无痛性肿大，睾丸B超提示双侧睾丸回声减低，右侧睾丸体积增大，2 d后至苏州大学附属儿童医院行睾丸活检示双侧睾丸白血病细胞浸润，同时复查骨髓涂片提示原幼淋巴细胞0.010，微小残留病灶（MRD）：阴性。患儿被诊断为ITR。确诊复发2周后予FC方案（福达拉滨+环磷酰胺）预处理3 d，随后至上海儿童医学中心行CD19 CAR-T细胞回输，回输量7.0×106/kg。患儿回输当天出现发热，热峰达39.7 ℃，随后监测外周血细胞因子变化（图1），予美罗培南、万古霉素、替考拉宁、帕拉米韦等抗感染及静脉补液治疗。根据国际上建议采用Lee等［5］制定的细胞因子释放综合征（CRS）分级标准，本患儿出现1 级CRS，回输第6 天体温逐渐正常，第7 天骨髓穿刺提示骨髓缓解状态，第10 天患儿出院。治疗期间B超监测睾丸大小变化（图2）。睾丸大小根据公式：0.71×长度（mm）×高度（mm）×厚度（mm）［6］，可明显看到睾丸大小较治疗前回缩，睾丸间质白血病细胞浸润消失。患儿出院后每月输注丙种球蛋白支持治疗。截至2020年12月，患儿随访12 个月，骨髓及髓外持续缓解中。
2
讨论ITR常发生在白血病患儿CR期间，且常以单侧或双侧睾丸无痛性肿大为主要临床表现，B超及睾丸活检可确诊；近些年来逐步改进的系统化治疗方案正在提高患儿的生存率，也明显降低了睾丸白血病的发生率［8］。文献报道ITR在标危组和高危组男性中的发病率为 0.5%~2.0%［9］。ITR一旦发病，即使经积极治疗，也多会复发并很快出现骨髓复发，预后极差［10］。人体的血-睾屏障和血-脑屏障均由紧密连接的内皮细胞组成，保护睾丸组织或中枢神经系统免受细胞毒性物质攻击［11］，正因如此，这2个部位才成为白血病细胞的天然“庇护所”。在CAR-T细胞免疫治疗开展前，ITR的治疗多采用双侧睾丸放疗或病侧手术切除，并辅以全身强化治疗和HD-MTX化疗，以避免ITR复发［12］。HD-MTX可透过血-睾屏障清除睾丸浸润的白血病细胞，荷兰研究人员对5 例晚期发生ITR的患者采用单纯强化化疗（包括HD-MTX），5 例患者均获得1~15 年（中位时间4 年）的二次缓解［13］。局部放射治疗疗效尚可，但易复发［14］。且睾丸放射治疗后男性患儿会出现性腺功能障碍，包括不育，多数男性患儿在青春期或更大年龄时需用睾酮替代［15］。研究证明，睾丸累积照射剂量越高，发生无精子症并需睾酮替代的风险越高［16］。CD19 CAR-T细胞治疗是一种基因工程改造的细胞免疫治疗技术，近年在治疗复发/难治性（r/r）ALL患者中取得了突破性进展［17-18］。研究证明其能穿透血-睾屏障并根除ITR。Yu等［19］报道了1 例造血干细胞移植（HSCT）后ITR患者，输注总量为2.1×107 /kg 的CD3+ T淋巴细胞（其中CAR-T细胞4.7×106/kg）28 d后再次行睾丸活检，结果未检测到白血病细胞，该患者获得持续CR达153 d，在输注第7 天行睾丸活检，并用流式细胞术检测到CD19 CAR-T细胞的表达，治疗后2 个月的随访中持续检测到外周血和骨髓中保持一定量的CD19 CAR-T细胞；该患者在治疗期间未发生CRS及其他CAR-T治疗相关的毒性反应；此研究还对患者治疗2个月后的血清睾酮水平进行检测，证明患者血清睾酮水平在正常范围内，但该患者HSCT后已丧失生育能力。一项研究报道了7 例r/r B-ALL患儿行CD19 CAR-T细胞输注治疗，患儿均为单纯性髓外复发，其中6例为孤立性中枢神经系统白血病，1 例为ITR；包含1 例ITR患儿的5 例患儿在第1 次回输后中位数18 个月内仍处于缓解状态；此研究并未监测患儿体内CAR-T细胞的拷贝数［20］。但已有多项研究证明CAR-T细胞可到达髓外复发患者的非中枢神经系统部位，如宫颈、乳房和骨骼，以及睾丸［21-23］。CAR-T细胞疗法为ITR患者提供了一种新的治疗选择，且在提高缓解率的基础上使患者的生活质量更高。上述研究中CD19 CAR-T细胞穿透血-睾屏障并有效清除睾丸内白血病细胞，而对睾丸功能未表现出毒性，使患者获得长期CR［19-20］。另一项小样本临床研究中，研究者采用CD19 CAR-T细胞治疗7 例ALL睾丸复发的患者均获得CR；其中6 例患者经治疗后睾丸白血病消失，二次缓解达5 ～ 23 个月（中位时间14 个月）；5 例出现1 级CRS，表明治疗耐受性良好；随访12 个月，所有患儿无事件生存率为83.3%［3］。目前相关研究较少，仍需规范的多中心、大样本临床和基础研究进一步改善CAR-T细胞在体内的安全性及持久性。CRS和ICANS是CAR-T细胞疗法常见的毒性反应，然而，在多数病例中，这些并发症经过有效治疗均可逆［24］。CRS治疗的临床目标是降低不良反应的同时保持“活细胞”的抗肿瘤效果。托珠单抗是IL-6拮抗剂，在多项临床研究中，患者出现严重的CRS临床症状时使用［25］，但也有报道表明，早期干预可降低严重CRS的发生率，而同时不影响CAR-T细胞的疗效［26］。本研究中2 例患儿均为ITR，例1 患儿在输注CD19 CAR-T细胞后出现1 级CRS。例2患儿回输当天出现3 级CRS，回输第3 天出现3 级ICANS。不良事件通用术语标准5.0版（CTCAE Version 5.0）指出ICANS可表现为神志不清、失语、嗜睡、注意力不集中、兴奋、失语、抽搐、脑水肿等神经系统症状，可能发生在CRS期间或之后，但很少出现在CRS之前［7］。糖皮质激素是治疗CRS的二线免疫抑制剂，疗效尚可，但也有可能抑制或杀死CAR-T细胞［27］。国际上建议临床医师对糖皮质激素的使用持保留意见，除非患者对托珠单抗治疗无效［24］。本研究中患儿适时采用托珠单抗及地塞米松治疗后不良反应症状消失。治疗后B超示睾丸较复发时缩小至正常大小，但并未对本研究患儿进行性腺功能随访。为提高患儿生活质量，可在CAR-T细胞治疗后定期评估其性腺功能。2 例患儿随访过程中均持续处于骨髓及髓外缓解状态。综上，CD19 CAR-T细胞免疫疗法治疗ITR疗效显著，不良反应可控，其或许可替代局部放射，或选择HD-MTX联合CAR-T细胞疗法治疗ITR。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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