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作者：王俊魁1 王淼2 齐清华1 吴志彬1 彭星1 李彩云1 闫亚亚1 李白3 文建国4通信作者：文建国，Email:wenjg@hotmail.com作者单位：1郑州大学第一附属医院超声科，郑州 450052；2郑州大学第一附属医院手术部，郑州 450052；3郑州大学第一附属医院小儿内科，郑州 450052；4郑州大学第一附属医院小儿尿动力中心，郑州 450052本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(6):446-449.引用本文：王俊魁,王淼,齐清华,等.微细血流成像联合高频超声对儿童A型血友病性关节病的评估[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(6):446-449.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201215-01896.
摘要
目的 探讨微细血流成像（MVFI）联合高频超声对儿童A型血友病性关节病（HAA）的评估价值。方法 回顾性研究。收集2018年10月至2020年10月郑州大学第一附属医院收治的82例临床确诊为HAA患儿，对所有患儿肘关节、膝关节及踝关节行超声检查。统计高频超声检查结果，记录滑膜增厚关节数，分别用MVFI、能量多普勒（PDUS）对增厚滑膜进行血流检测，并对血流信号进行半定量评分。采用χ2检验及独立的多组有序多分类秩和检验比较MVFI、PDUS对增厚滑膜血流显示差异。结果 共254个关节受累，滑膜增厚188 个，关节腔积液146 个，纤维隔膜66个，软骨改变63 个，含铁血黄素沉积45 个，骨侵蚀25个，骨赘形成15个，骨重建8 个。对滑膜增厚程度分级，其中以处于Ⅱ级的关节居多。增厚滑膜PDUS、MVFI血流显示率分别为52.66％、70.21％，两成像方式间，增厚滑膜血流显示差异有统计学意义（χ2=12.225,P<0.05）；增厚滑膜内MVFI分级0级、Ⅰ 级关节数均少于PDUS，但 Ⅱ 级、Ⅲ 级关节数均多于PDUS，PDUS与MVFI血流分级间差异有统计学意义（H=21.158,P<0.05），MVFI较PDUS可更敏感地显示增厚滑膜血流状况。结论 MVFI能敏感地探测儿童HAA增厚滑膜血流，高频超声联合MVFI技术在评估HAA中具有一定的应用价值。
关键词
微细血流成像；高频超声；A型血友病性关节病；儿童
血友病性关节病（haemophilic arthropathy，HA）是血友病患者常见严重并发症之一，严重影响患者生活质量，是其致残的主要原因［1］。早期关节内反复出血可刺激关节内滑膜增生及滑膜内新生血管生成，继而损伤软骨及骨表面，致使关节发生退行性改变［2］。治疗炎症滑膜在打破HA“出血-滑膜炎-再出血”恶性循环尤为重要［3］。早期对关节进行定期监测，对炎症滑膜的准确评估有助于及时调整用药及康复理疗方案。超声可检测关节及其周围结构，能量多普勒（power Doppler ultrasound，PDUS）可敏感发现关节滑膜的改变［4］。但微细血流成像(microvascular flow imaging,MVFI)联合高频超声对儿童A型血友病性关节病(haemophilic arthropathy A,HAA）的评估尚未见报道。MVFI技术具备更高的空间分辨率及帧频成像，较临床常用的PDUS更易检测到极低速的血流信号［5］。现已有MVFI应用于颈动脉斑块、肝脏病变等疾病微血管评估的报道［6-7］。本研究以82 例HAA患儿为研究对象，旨在初步探讨MVFI联合高频超声对HAA的评估价值。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性研究。收集2018年10月至2020年10月郑州大学第一附属医院收治的临床确诊为HAA的患儿，共82例，均为男性；年龄为1～16岁［（8.0±2.5）岁］。纳入条件：（1）已确诊并有关节出血病史；（2）年龄<18岁；（3）无关节腔注射治疗史及相关手术史；（4）无恶性肿瘤、骨关节炎及过敏性紫癜等其他关节病变。本研究通过郑州大学医学伦理委员会批准(批准文号：2018-KY-122)，患儿监护人均知情同意。1.2 方法 采用RS85超声诊断仪(三星麦迪逊，韩国)，LA3-12A高频线阵探头，探头频率3～12 MHz。依据国际血友病预防治疗小组制定的超声检查标准［8］，依次对每位患儿的双侧肘关节、膝关节及踝关节进行超声检查。二维灰阶模式下观察并统计滑膜厚度、有无关节积液、纤维隔膜、含铁血黄素沉积、软骨改变、骨皮质线连续性、骨赘形成及骨重建数目。于受累关节滑膜增厚最大切面处固定探头位置，切换至PDUS模式，适当调节彩色增益水平，观察并记录增厚滑膜血流状况。探头保持同一切面，切换至MVFI模式，再次观察并记录血流情况。上述操作检查及测量均由一名经验丰富的资深超声医师完成。1.3 增厚滑膜及血流分级标准 参照中国《血友病骨关节病超声诊断应用推荐指南方案与共识（2017年）》［9］，对增厚滑膜进行评估分级。对PDUS及MVFI模式下血流分级采用半定量分级法［10］：0级，滑膜内未探及血流信号；Ⅰ 级，探及1~2处点状血流信号；Ⅱ 级，探及3~4处短线状血流信号，且分布<50％滑膜面；Ⅲ 级，滑膜内可见树枝状、网状血流信号，血流分布≥50％滑膜面。1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用x̄±s表示，计数资料以例数及百分数表示。采用χ2检验比较 PDUS与MVFI增厚滑膜血流显示情况；采取独立的多组有序多分类秩和检验进行PDUS与MVFI增厚滑膜血流分级情况比较。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 HAA患儿超声检查病变情况 共254个关节超声检查发现异常改变,其中肘关节、膝关节及踝关节累及数分别为30个、162个及62个。受累关节中滑膜增厚188个、关节腔积液146个、纤维隔膜66个、软骨改变63个、含铁血黄素沉积45个、骨侵蚀25个、骨赘形成15个及骨重建8个。2.2 HAA患儿受累关节滑膜增厚分级情况 188个滑膜增厚的关节中，膝关节128个，踝关节36个，肘关节24个。对受累膝关节、踝关节及肘关节进行滑膜增厚程度分级，均以 Ⅱ 级滑膜增生的关节居多（表1）。
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讨论血友病是一种X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病，分为A型及B型血友病，男性发病，女性多为携带者，病患常表现为轻微刺激或自发的关节、内脏及深部组织出血，以关节出血最为常见［1］。反复的关节内出血可刺激关节内滑膜增生及滑膜内新生血管生成，早期关节改变类似于类风湿关节炎的炎性改变，随着病情发展，病变累及软骨与骨，发展为类似骨性关节炎的HA［2］。HA严重影响患者生活质量，是其致残的主要原因［1］。早期对关节进行定期监测、评估关节状况，有助于及时调整治疗方案，对维持关节功能具有重要意义。MRI、超声及X线是HA影像学评估的主要方式。X线检查虽可发现晚期关节病变，但对关节早期软组织改变的识别价值有限［11］。MRI具有较高的组织分辨率，不仅能显示关节不同时期的出血改变，滑膜增厚及含铁血黄素沉积状况，还能够发现关节面的微小病灶，是目前检测HA的金标准，但存在检查时间长、花费高，儿童需镇静，不利于连续随访等不足［12］。多项研究［4,12-14］均表明超声在HA评估方面与MRI显著相关，检出滑膜增厚及软骨改变方面二者间差异不明显。超声作为一种安全、快捷、有效的检查方法，在检查HA中具备一定的优势。超声二维灰阶模式下对关节滑膜及关节周围结构（包括肌腱、韧带及肌肉）均可进行详细、动态的评估［4］。MRI平扫无法显示滑膜炎的活动性，但超声PDUS模式对增生滑膜血流信号敏感，可反映滑膜血流状况及炎症的活动性，与动态增强MRI显著相关，是评估HA滑膜炎的一种简单易行的方法［14-15］。本研究对82例HAA患儿的双肘、双膝及双踝492个关节超声检查发现，共254个（52.63％）关节受累，以膝关节（32.93％）受累最为多见，其次是踝关节及肘关节，与既往研究相一致［13］。受累关节常见超声征象的检出率依次为滑膜增厚（74.02％）、关节腔积液（57.48％）、纤维隔膜形成（25.98％）、软骨改变（24.80％）、含铁血黄素沉积（17.72％）、骨侵蚀（9.84％）、骨赘形成（5.91％）、骨重建（3.15％），与相关研究［13,16］对HA异常超声征象的检出率略有不同，考虑与研究对象的年龄、受检人群病变严重程度及被检关节有关。本研究中，统计增厚滑膜关节发现，膝关节所占比例最高（68.08％），其次为踝关节（19.15％）及肘关节（12.77％），对膝关节、踝关节及肘关节增厚滑膜进行分级可知均以 Ⅱ 级滑膜增生多见。反复的关节内出血刺激关节腔内滑膜增殖及新生血管的形成，炎症增生的滑膜及脆弱的新生血管更易受伤及出血，形成恶性循环，炎症滑膜的治疗在打破HA“出血-滑膜炎-再出血”恶性循环中尤为重要［3］。高频超声可检测评估关节腔内增生滑膜，PDUS模式能够对新生血管进行显示，评估关节的炎症活动性［17］。MVFI作为新的一种微血流显像模式，具备更高的空间分辨率及帧频成像、操作简单、可重复等优势，较临床常用的PDUS可更敏感地检测极低速血流信号，更准确地评估滑膜炎［5］。本研究对增厚滑膜PDUS与MVFI血流显示率比较发现，MVFI血流显示率约为PDUS的1.3倍，MVFI对增厚滑膜血流显示方面更具有优势。比较增厚滑膜PDUS与MVFI血流分级，PDUS模式下0级、Ⅰ 级多见，而MVFI模式下 Ⅱ 级、Ⅲ 级血流多见，对于同组患儿，MVFI可上调PDUS血流分级级别。本研究不足之处为单中心研究，且为初步研究，缺乏与MRI的比对，亦未探讨不同严重程度血友病间及不同出血次数间MVFI的差异，需要进一步增加样本量及评估指标来探究。综上所述，MVFI技术具备操作简单、安全可重复、对增厚滑膜内低速血流较为敏感等优势，能更好地检测及评估儿童HAA增厚滑膜内血流灌注及分级情况，高频超声联合MVFI技术在评估HAA中具有一定的应用价值。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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