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作者：孙晓艺1 王京1，2 宋涵1 孙书珍1，2通信作者：孙书珍,Email：ssztml@163.com作者单位：1山东大学附属省立医院小儿肾脏风湿免疫科，济南250021；2山东第一医科大学附属省立医院小儿肾脏风湿免疫科，济南 250021本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(6):459-461.引用本文：孙晓艺,王京,宋涵,等.儿童SAPHO综合征1例[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(6):459-461.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201127-01818.
摘要
回顾性分析2020年3月山东大学附属省立医院小儿肾脏风湿免疫科收治的1例SAPHO综合征患儿资料。患儿,男,14岁，因“痤疮2个月余，发热50余天，髋关节疼痛2周”入院。患儿病初按“痤疮合并感染”、“关节炎”于多家医院、多个科室就诊，治疗2个月余，效果欠佳。入院初拟诊为“幼年特发性关节炎、痤疮合并感染”，予抗感染、抗炎等对症支持治疗，病情进行性加重。经多学科会诊及完善相关检查后最终考虑诊断“SAPHO综合征”，予塞来昔布、柳氮磺胺吡啶、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等治疗后，患儿临床症状明显减轻。SAPHO综合征临床罕见，儿童尤著，极易误诊、漏诊。提示临床工作中如接诊痤疮患儿，尤其同时合并关节炎者，应高度怀疑此病并尽早诊治。
关键词
SAPHO综合征;痤疮;关节炎;儿童
SAPHO综合征指包含滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎的一组综合征［1］。国外报道患病率约为1/10 000，国内尚缺少详细的流行病学调查［2］。儿童发病国内外鲜有报道，该病临床表现多样，极易误诊、漏诊。本研究回顾性分析2020年3月山东大学附属省立医院小儿肾脏风湿免疫科收治的1例 SAPHO 综合征患儿资料,以加强临床医师对该病的认识，提高 SAPHO 综合征临床诊治水平。
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临床资料回顾性研究。患儿，男，14岁，因“痤疮2个月余，发热50余天，髋关节疼痛2周，加重1周”就诊。患儿入院2个月前出现面部及后颈部痤疮，伴疼痛，进行性加重，外院考虑诊断“痤疮合并感染”，予中医及抗感染治疗，无明显改善。入院前50余天患儿出现反复低热，院外抗感染治疗约1个月后体温稳定。入院前2周出现双侧髋关节疼痛进行性加重，左侧显著。外院考虑诊断“关节炎”。因治疗效果欠佳，诊断尚不明确，为进一步诊治，遂于本院就诊。患儿2019年7月曾患过敏性紫癜，紫癜时有反复，口服糖皮质激素及中药治疗6个月痊愈。患儿家族中无类似病史。查体：被动体位，活动受限。面部、后颈部、前胸、后背可见多发的暗紫色丘疹、脓疱，部分融合成片，局部隆起有明显波动感，部分有破溃，伴触痛（图1）。双上肢陈旧性点状皮疹，有色素沉着。双侧“4字试验”阳性，左侧显著。左侧腹股沟、左侧膝关节轻微压痛，皮温高，无红肿。心肺腹查体未见明显异常。
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讨论SAPHO综合征于1987年首次由法国风湿病学家CHAMOT提出，指包含滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteomyelitis）的一组综合征［1］。该病多见于30~50岁女性患者，男女比例接近1∶2，国内外儿童发病报道较少［3-4］。该病的具体病因和发病机制不明，可能与感染［5］、自身免疫性炎症反应［6-7］及遗传因素相关［8-9］。本例患儿存在重型痤疮，伴反复低热，抗感染治疗后体温趋于稳定，考虑可能存在感染。该病核心表现为骨关节表现，包括骨炎、骨肥厚、滑膜炎、附着点炎及关节病变。常有病变部位疼痛、软组织红肿及活动障碍。儿童多表现为慢性多发性骨髓炎，四肢和脊柱受累更常见［10-11］。皮肤表现最常见为掌跖脓疱病，其次为重度痤疮（包括聚集性痤疮、暴发性痤疮或化脓性汗腺炎）等［12］。需要注意的是，皮肤表现与骨关节表现并不完全平行，约15%的患者甚至无皮肤表现［4］。本例患儿以皮肤表现为首发症状，骨关节症状与皮肤表现间隔约1个月。二者表现不平行，为其早期诊断造成了困难。该病目前缺乏特异性实验室指标，皮肤活检病理通常提示为中性粒细胞浸润的非感染性脓肿［7］。X线特征性表现包括骨形态不规则、皮质增厚、髓腔密度增加［13］。全身骨扫描对于该病诊断，尤其对于早期或无骨关节症状患者的诊断意义重大。骨扫描 “牛头征”（放射性核素示踪剂在胸肋锁骨双侧较对称区域放射性浓聚）为该病特征性表现［14-15］。该病主要通过病史、临床特征、影像学及组织学病理进行临床诊断。2012年Nguyen等［16］提出SAPHO综合征最新诊断标准：(1)骨关节表现+聚合性痤疮和暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；(2)骨关节表现+掌趾脓疱病；(3)骨肥厚伴或不伴皮肤损害；(4)慢性多灶性复发性骨髓炎（CMRO）包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足以上4个条件之一并除外化脓性骨髓炎、感染性前胸壁关节炎等其他疾病所致的骨关节症状即可诊断。本例患儿高度怀疑为“SAPHO综合征”，基因检测结果未发现明确致病基因，因此“SAPHO综合征”诊断明确。目前SAPHO综合征尚无统一治疗方案，主要以缓解临床症状、减轻炎症反应、延缓关节病变进展为主。非甾体抗炎药为该病治疗的一线药物，改善病情抗风湿药物及糖皮质激素为二线药物，重型痤疮患者可加用抗生素治疗。近年来，生物制剂的应用发展迅速，在多种儿童疾病中得到应用［17］。该病患者接受生物制剂及靶向药物治疗亦有报道。部分研究表明肿瘤坏死因子拮抗剂效果显著［18-20］，但国内外均有应用该药治疗后患者皮疹加重的报道［21-23］。最近研究表明Janus激酶1/3抑制剂（如托法替尼）对该病治疗有效［24］。但限于价格昂贵、样本数量少、应用时间短，该类药物的有效性及安全性仍待进一步观察。本例患儿考虑“SAPHO综合征”诊断后，予塞来昔布、柳氮磺胺吡啶、外用软膏及调节免疫治疗等药物缓解症状。基因结果回报阴性后，诊断明确，加用重组人 Ⅱ 型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗。患儿目前皮肤及关节症状明显好转，复查血常规、ESR及CRP均恢复正常。SAPHO综合征较罕见，患者皮肤表现及骨关节表现发病间隔存在不确定性，临床工作中如接诊痤疮患儿，尤其为合并脓疱疮等重型痤疮表现者，即使其处于青春期，也应详细采集病史，追问并随访其骨关节症状，考虑SAPHO综合征的可能。本病预后较好，早期诊断及治疗，可很大程度上提高患儿的生活质量，改善患儿预后。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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