点击蓝字 关注我们
作者：张丹 康闽 周志轩 黄小兰 赖建铭通信作者：赖建铭，Email：Laijianming99@sina.com作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院风湿免疫科，北京 100020本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(7):526-529.引用本文：张丹,康闽,周志轩,等.不同年龄儿童多发性大动脉炎临床特征比较[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(7):526-529.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210209-00178.
摘要
目的 分析总结不同年龄儿童多发性大动脉炎（TA）的临床特点，以提高对该病的认识及诊治水平。方法 回顾性分析2010年1月至2020年5月于首都儿科研究所附属儿童医院住院确诊的41例TA患儿临床资料及随访情况，以3岁为界将患儿分为大年龄组、小年龄组，分析总结该病的临床特点，对冠状动脉受累情况、血压控制情况及生长发育受限情况进行统计学分析。计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。结果 17例小年龄组患儿中男8例，女9例；24例大年龄组患儿中男6例，女18例。小年龄组广泛型最常见，共10例（58.8%）；大年龄组以胸腹主动脉型最为常见，共13例（54.2％）。小年龄组最常见的临床表现为发热，共13例（76.5%）；大年龄组为高血压，共19例（79.2％）。小年龄组患儿均有血红蛋白（Hb）降低，均有白细胞、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高（100.0%）；大年龄组白细胞升高6例（25.0％），ESR增快13例（54.2％），CRP升高11例（45.8％）。小年龄组受累最多为冠状动脉及其分支（前降支、回旋支），共16例（94.1%）；大年龄组受累最多为锁骨下动脉，共15例（62.5%）。小年龄组患儿均处于疾病活动期，其中8例单用生物制剂，3例单用糖皮质激素治疗，5例为糖皮质激素和生物制剂联合治疗，1例先用糖皮质激素，因效果欠佳换用生物制剂治疗。大年龄组有18例活动期病例（75.0%），2例拒绝治疗;16例活动期病例和6例非活动期病例予糖皮质激素治疗，其中19例为糖皮质激素联合环磷酰胺，3例为糖皮质激素联合生物制剂。小年龄组有16例冠状动脉受累，大年龄组仅1例冠状动脉受累(P<0.01)；小年龄组中9例存在生长发育受限，大年龄组均未出现生长受限(P<0.01)；小年龄组血压均得到控制，大年龄组中16例血压控制不满意(P<0.01)；小年龄组广泛型发生率高于大年龄组,且病情活动期发生率高于大年龄组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 不同年龄TA临床特点、治疗差异大。小年龄TA病情进展更急剧；血管受累更广泛，更易累及冠状动脉等中血管；更应注意药物对生长发育影响。大年龄TA部分可自行进入非活动期，受累以大血管为主，易遗留高血压后遗症。
关键词
多发性大动脉炎;临床特点;治疗效果;不同年龄;儿童
多发性大动脉炎（Takayasu′s arteritis，TA）是一种累及主动脉及其主要分支的系统性血管炎，引起受累动脉全层慢性炎症，进而导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞。不同年龄段儿童TA有各自临床特点［1-2］。本研究对17例≤3岁和24例4~16岁儿童TA病例的临床特征和随访情况进行比较分析，以进一步增加对该病的了解和认识，对不同年龄TA选择不同策略。
1
资料与方法1.1 研究对象 回顾性收集2010年1月至2020年5月首都儿科研究所附属儿童医院住院确诊的41例TA患儿资料，包括病史、体格检查、血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、巨细胞病毒DNA（CMV-DNA）、细小病毒B19抗体、抗链球菌溶血素O试验、结核抗体、EB病毒IgM抗体、嗜肺军团菌血清 Ⅰ 型IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体、Q热立克次体IgM抗体、血培养、结核菌素试验（PPD）、自身抗体谱、细胞免疫、体液免疫、细胞因子、心电图、胸片、心脏超声、血管B超、颅内多普勒超声(TCD)、磁共振血管显像(MRA)、动脉血管CT检查（CTA）等。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：SHERLLM2021015)，患儿监护人均签署知情同意书。1.2 纳入标准 符合儿童TA的诊断标准［3-4］：主动脉或其主要分支的影像学检查结果异常，同时伴至少以下５条诊断标准中的１条：(1)外周动脉搏动减弱伴或不伴间歇性跛行；(2)双上肢收缩压差>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；(3)大动脉和/或其主要分支听诊区可闻及血管杂音；(4)高血压（以儿童的正常参考范围为依据）；(5)ESR>20 mm/1 h和/或CRP升高。1.3 分组 年龄≤3岁纳入小年龄组。年龄>3岁儿童纳入大年龄组。小年龄组17例患儿中男8例，女9例，男女比例为1.0∶1.1；起病年龄为1个月17 d～28个月；确诊时病程<1个月12例，≥1个月5例。大年龄组24例患儿中男6例，女18例，男女比例为1∶3；确诊时病程<1个月8例，21个月16例;起病年龄4.0~14.8岁，平均9.3岁，其中4~5岁3例、6~11岁11例、12~15 岁10例。1.4 TA临床分型 根据血管病变部位分为：（1）头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支；（2）胸腹主动脉型：累及降主动脉和腹腔动脉；（3）广泛型：具有上述2种类型的临床特征；（4）肺动脉型。1.5 病情活动标准［5］ 具有2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：（1）全身症状，如发热、骨骼肌肉症状；（2）ESR增快；（3）血管缺血或炎症，如间歇跛行、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；（4）血管造影异常。1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2
结果2.1 临床分型 小年龄组:广泛型10例（58.8%），头臂动脉型3例（41.2%），本组病例无胸腹主动脉型。大年龄组:以胸腹主动脉型最为常见，共13例（54.2％），其次为广泛型6例（25.0％）、头臂动脉型5例（20.8％）；2组均无单纯肺动脉型。小年龄组广泛型TA发生率高于大年龄组，差异无统计学意义(P>0.05)。2.2 发病情况 小年龄组17患儿中11例（64.7%）因反复发热收入风湿免疫科，4例（23.5%）因咳嗽收入呼吸科，1例（5.9%）因反复呕吐收入消化科，1例（5.9%）因纳差伴心力衰竭收入心内科。大年龄组24例患儿中10例（41.7％）因反复发热和／或伴关节肿痛、腹痛、咽痛等收入风湿免疫科，7例（29.2％）因头痛和／或伴抽搐收入神内科，6例（25％）因乏力和/或伴心力衰竭收入心内科，1例因发热、咳嗽收入呼吸内科，1例因颈部包块收入血液内科。2.3 临床表现 小年龄组最常见为发热13例（76.5%），其次为高血压11例（64.7%），脉弱或无脉5例（29.4%），呕吐1例（5.9%），闻及血管杂音1例（5.9%），纳差、烦躁1例 （5.9%），闻及心脏杂音1例（5.9%）。大年龄组临床表现中最为常见的为高血压19例（79.2％），其余依次为头晕、头痛13例（54.2％），发热12例（50.0％），脉弱或无脉12例（50.0％），闻及血管杂音9例（37.5％）， 乏力8例（33.3％）， 胸闷3例（12.5％），闻及心脏杂音2例（8.3％），关节肿胀及疼痛2例（8.3％），腹痛1例（4.2％）。2.4 实验室检查结果 小年龄组中1例体液免疫IgA明显降低（小于测定值0.064 7 g/L），细胞免疫正常；1例体液免疫IgG 2.52 g/L、IgA 0.11 g/L，轻度减低；细胞免疫记忆B淋巴细胞22.71个/μL，浆母淋巴细胞2.52个/μL，轻度减低。其他小年龄TA及大年龄TA细胞免疫、体液免疫结果正常。小年龄组中6例患儿行全外显子二代测序，其中1例发现IGLL1复合杂合突变，结合其低丙种球蛋白结果，考虑可疑低丙种球蛋白血症2型；其他5例未发现原发性免疫缺陷病致病突变。大年龄组TA均未行全外显子二代测序。小年龄组17例患儿均有血红蛋白（Hb）降低，Hb为（82.69±14.85） g/L；患儿治疗前均有白细胞、CRP、ESR升高（100.0%）。大年龄组24例患儿中，白细胞升高6例（25.0％），Hb均正常，ESR增快13例（54.2％），CRP升高11例（45.8％）。2.5 影像学受累血管 小年龄组：冠状动脉及其分支（前降支、回旋支）受累16例（94.1%），颈总动脉、颈动脉、锁骨下动脉受累14例（82.4%），肾动脉受累13例（76.5%），腋动脉受累、腹主动脉受累各10例（各占58.8%），胸主动脉受累9例（52.9%），降主动脉受累、肠系膜上动脉受累各 6例（各占35.3 %），股动脉受累、肺动脉受累、肱动脉受累各5例（各占29.4%）。大年龄组:锁骨下动脉受累15例（62.5%），肾动脉受累13例（54.2%），腹主动脉受累12例（50%），颈总动脉受累10例（41.7%），胸主动脉受累5例（20.8%），肠系膜上动脉受累3例（12.5%）；降主动脉、颈动脉、腋动脉、冠状动脉、髂总动脉、大脑中动脉各1例（各占4.2%）受累。小年龄组17例中16例有冠状动脉受累，大年龄组24例仅1例冠状动脉受累，差异有统计学意义（χ2=13.585，P<0.01）。2.6 与感染的关系 小年龄组：巨细胞病毒感染（血CMV-DNA阳性）、结核杆菌感染各1例（各占7.1%）；PPD均阴性。大年龄TA组：抗链球菌溶血素O升高3例（12.5%），EB病毒感染2例（8.3%），细小病毒B19感染1例（4.2%），结核杆菌感染6例（25.0%）。2.7 治疗 小年龄组17例患儿均处于疾病活动期，其中8例单用生物制剂，3例单用糖皮质激素治疗，5例选择糖皮质激素和生物制剂联合治疗，1例先用糖皮质激素，因效果欠佳换用生物制剂治疗。大年龄组24例中处于疾病活动期18例（75.0%）；除2例拒绝治疗外，其他16例活动期病例和6例（35.3%）非活动期病例接受了糖皮质激素治疗，其中19例予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，另3例予糖皮质激素联合生物制剂治疗。小年龄组病情活动期发生率高于大年龄组，但差异无统计学意义（P>0.05）。2.8 转归 除大年龄组2例患儿放弃治疗外，其余患儿住院或门诊每1～3个月随访1次，随访时间2～25个月，无失访病例。所有接受治疗的病例用药后炎症指标逐渐控制，均未出现复发。小年龄组：11例出现高血压患儿应用降压药血压能控制在正常范围；5例查体发现脉弱或无脉患儿均改善；17例患儿中8例（47.1%）生长发育同正常同龄儿，9例（52.9%）落后于正常同龄儿身高体质量第25百分位。大年龄组：8例（33.3%）患儿血压及全身症状控制尚满意，其余患儿血压控制不理想。小年龄组17例中9例存在生长发育受限，大年龄组24例均未出现生长受限，差异有统计学意义（χ2=10.131,P<0.01）；小年龄组中17例血压均得到控制，大年龄组24例中16例血压控制不满意，差异有统计学意义（χ2=9.454,P<0.01）。
3
讨论TA是累及主动脉及其主要分支的慢性炎症性疾病。由于血管受累部位不同，出现不同的临床表现［6］。TA女性发病较多，儿童中以青春期女童多见［7］。近年来发现，3岁以下小年龄TA病例也不罕见［8-10］。本研究结果显示，大年龄组女童多见，与成人TA性别比例大致相似［11］；但是小年龄组男女比例大致相似。TA病因尚不明确，T、B淋巴细胞和趋化因子-细胞因子依赖的免疫反应是导致血管损伤的主要机制［12-14］。感染、遗传和免疫反应在疾病发生中起重要作用。感染因素中，结核杆菌及病毒感染与该病发病相关性最大［15-16］。本研究大年龄组患儿中结核感染的发生率高达25.0%，而小年龄组仅1例找到感染结核感染证据。大年龄TA患病可能与感染更加相关。本研究小年龄组中1例发现IgA明显减低，考虑存在选择性IgA缺乏症可能，另1例发现轻度IgG及IgA减低，记忆性B淋巴细胞及浆母B淋巴细胞轻度减低，全外显子二代测序提示IGLL1复合杂合突变，考虑诊断为低丙种球蛋白血症2型，但因病例数较少，原发免疫缺陷病是否可出现大动脉炎表现，仍需进一步总结病例以验证。大年龄组中未发现原发免疫缺陷病。儿童TA主要临床表现为发热和血压升高，误诊率较高，经常被风湿科以外科室收治［17］。特别是小年龄TA患儿不能准确表达头晕、头疼等高血压的症状，多表现为嗜睡、精神萎靡。这也是小年龄TA更易误诊的原因［18］。很多患儿因长期不明原因发热收入风湿免疫科。所以，对于发热时间长、病因不明确患儿应该测量四肢血压，必要时行大血管影像学检查，注意TA的早期识别。小年龄TA以同时多个血管受累为主的广泛型多见［19］。本组病例无单纯胸腹主动脉及单纯肺动脉受累病例［20］。大年龄TA以胸腹主动脉型最为常见，也可累及其他大中动脉。本组病例除大动脉经常累及外，中动脉也常受累。TA患儿最易累及的中动脉为肾动脉［21］。本研究小年龄组冠状动脉受累发生率达94.1%，明显高于大年龄组；小年龄组除冠状动脉外的中动脉受累发生率也高于大年龄组。川崎病是3岁以下儿童中最易出现冠状动脉病变的疾病，特别是对于不典型川崎病并冠状动脉病变的患儿，应加行其他大中动脉影像学检查，除外TA。本研究结果显示，小年龄组患儿白细胞、CRP、ESR均升高，且均处于病情活动期。大年龄组患儿白细胞、CRP、ESR虽然大部分升高，但明显低于小年龄组；6例（35.3%）患儿未经治疗进入疾病非活动期。因此，小年龄组患儿全身性炎症更重，病情进展更急剧，这可能与小年龄TA患儿血管受累更广泛有关。本组患儿经过糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗，白细胞、CRP、ESR均可恢复正常，病情活动可控制，与文献相一致［22］。小年龄组血压均能控制理想。但有9例（53.0%）患儿由于药物不良反应和原发病影响了患儿的生长发育。大年龄组由于起病隐匿，病情活动期未得到及时治疗，造成血管特别是肾脏血管不可逆损伤，24例中16例患儿血压控制不理想。综上，小年龄TA患儿全身性炎症更重，病情进展更急剧；血管受累更广泛，更易累及冠状动脉等中血管［23］；更应注意药物对生长发育影响。大年龄TA患儿部分可自行进入非活动期，易遗留高血压后遗症。儿童TA易误诊，需要临床医师详细询问病史、体格检查及必要的实验室检查帮助早期诊断，以减少并发症及后遗症的发生。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
点击“阅读原文”免费下载PDF全文