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作者：伍兴 李雄涛 王思 夏敬冬 陈小亮 陈求生 沈先涛通信作者：沈先涛,Email：XTshenWH@aliyun.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院小儿骨科,武汉 430000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(10):754-757.引用本文：伍兴,李雄涛,王思,等.超声辅助下闭合复位治疗儿童桡骨远端骨折的临床疗效[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(10):754-757.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210306-00269.
摘要
目的 比较超声辅助下与徒手闭合复位石膏外固定治疗儿童桡骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2018年4月至2019年8月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的118例桡骨远端骨折患儿的临床资料，按照复位方式的不同分为2组：58例行徒手闭合复位(Ⅰ组)，60例行超声辅助复位（Ⅱ组）。采用t检验比较2组患儿一般资料、就诊时间、门诊费用、术后疼痛、随访时改良的Mayo腕关节评分；χ2检验比较初次复位成功率、复位次数、住院治疗率和并发症；Mann-Whitney U检验比较2组术后摄片次数。结果 2组患儿门诊费用、住院治疗率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。Ⅰ组和Ⅱ组患儿在就诊时间、初次复位成功率、再次复位率、术后多次摄片率方面相比［（166.2±54.8） min比（142.6±49.2） min，72.4%（42/58例）比88.3%（53/60例），27.6%比1.7%，20.7%比1.7%］，差异均有统计学意义（均P<0.05）。104例患儿闭合复位成功，复位成功率为88.1%，其中Ⅰ组的复位成功率为86.2%，Ⅱ组的成功率为90.0%。骨折愈合时间34～56 d，平均43 d。2组患儿骨折愈合时间和术后疼痛评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);Ⅰ组和Ⅱ组术后改良的Mayo腕关节评分比较［（97.3±4.1）分比（98.8±2.9）分］,差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组术后7例患儿出现骨折再移位（6例石膏固定１周内，１例石膏固定２周内），其中4例行住院治疗；Ⅱ组术后5例出现骨折再移位（均在石膏固定1周内），其中2例行住院治疗，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 超声辅助与徒手闭合复位石膏外固定治疗儿童桡骨远端骨折的方式均可获得确切疗效、低并发症和良好关节功能。超声辅助闭合复位具有提高初次复位成功率、减少摄片次数和缩短就诊时间的优势。
关键词
桡骨远端骨折；超声；X线；闭合复位
桡骨远端骨折是最常见的儿童骨折［1］。闭合复位石膏外固定是治疗此类骨折的主要方式之一。临床上桡骨远端骨折常采用徒手闭合复位，获得了良好的临床疗效［2］。关于应用超声技术进行辅助骨折治疗的报道少见［3-4］。本研究回顾性分析采用徒手和超声技术辅助进行闭合复位石膏外固定的儿童桡骨远端骨折病例，探讨不同方法治疗儿童桡骨远端骨折的临床疗效。
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资料与方法1.1 一般材料 回顾性分析。选择2018年4月至2019年8月在华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院门诊、急诊就诊的桡骨远端骨折患儿。纳入标准：(1)X线诊断为桡骨远端骨折；(2)X线片测量骨折成角：9岁以下儿童侧位片成角>20°和/或正位片成角>15°，9～13岁儿童侧位片成角>10～15°和正位片成角>5°，13岁以上儿童侧位片成角>5～10°和正位片成角>5°以及任何程度的缩短［3］；(3)采用闭合复位石膏外固定术治疗；(4)治疗过程中采用X线或超声辅助。排除标准：(1)开放性骨折和复合型外伤；(2)病理性骨折；(3)既往患肢骨折病史;(4)直接住院治疗。根据纳入及排除标准，共118例患儿纳入本研究，其中男79例，女39例；年龄（10.2±2.4）岁；左侧41例，右侧77例。根据复位方式不同分为2组，58例行徒手闭合复位（Ⅰ 组）,60例行超声辅助复位（Ⅱ 组）。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2020R041），术前均征得患儿监护人同意并签署知情同意书。1.2 手术方式 Ⅰ 组：在镇静或清醒下，采用徒手闭合复位纠正骨折移位。复位固定后即刻行X线片评估。骨折复位标准，骨折移位及成角纠正为：<9岁儿童侧位片成角15～20°和正位片成角15°;9～11岁侧位片成角10～15°和正位片成角5°;>11～13岁儿童侧位片成角10°和正位片成角0°;>13岁儿童侧位片成角0～5°和正位片成角0°,以及>50%的对位［5］。Ⅱ 组：检查设备为：GELOGIQ e床边超声仪 (GE Healthcare,Milwaukee,WI,USA)，配备7.0～12.5 MHz探头(GE Healthcare,Tokyo)。超声采用标准纵向3平面评估骨折部位（桡骨前侧，桡骨后侧，前臂外侧），如有尺骨骨折，增加3平面（尺骨前侧，尺骨后侧，前臂内侧）。探头与尺桡骨面保持垂直，探头长轴与尺桡骨长轴保持平行，超声可显示强回声的骨皮质，获取骨折图像。骨折复位手法与常规徒手复位类似。尝试复位后，使用超声监测骨折复位后情况。超声判断骨折复位标准：骨折断端的强回声骨皮质线对位对线达骨折复位标准。复位过程中超声可实时监测复位情况。最后使用X线片评估石膏固定后骨折复位情况。1.3 术后处理 患儿均采用长臂管型石膏固定。术后每周门诊随访并摄片观察骨折愈合情况。4～6周拆除石膏。患儿早期进行主动功能训练。1.4 疗效评价指标 评价指标包括：门诊就诊时间、拍片次数、复位次数、门诊费用、住院治疗率、术后疼痛评分、骨折愈合时间和改良的Mayo腕关节评分(MMWS)。门诊就诊时间定义为：就诊排号时间至复位后取得摄片结果或开具住院证时间。术后疼痛评分：Wong-Baker面部表情疼痛评定量表由６张面部表情及0～5分构成，0分为无痛，1～2分为轻度疼痛，3～4分为中度疼痛，5分为重度疼痛。骨折愈合标准：（1）局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无反常活动；（2）影像学标准：Ｘ线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。术后采用MMWS［6］标准评定腕关节功能(从4个方面评估):（1）疼痛（25分）；（2）满意度（25分）；（3）功能活动范围（25分，与健侧的比较百分率）；（4）握力（25分，与健侧的比较百分率）。总分：≥90分为优，80～89分为良，65～79分为可，<65分为差。1.5 统计学处理 数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用x̄±s表示，计数资料采用率表示。采用t检验、χ2检验、Fisher′s精确检验及Mann-Whitney U检验比较不同辅助方式的一般数据。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般资料 2组患儿在性别、年龄、患侧、骨折类型、受伤至就诊时间比较，差异均无统计学意义(均P>0．05)。结果见表1。
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讨论儿童桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定的主要辅助方式包括徒手复位和C臂透视。徒手复位常规通过术后X线片来判断骨折的复位情况，具有简单快捷、治疗费用低等优点，但复位的成功率往往受限于医师经验。C臂透视辅助复位的成功率高，但多数医院门诊未普及C臂机，无法在基层开展，且医师及患者有暴露辐射风险［7］。本课题组前期研究表明，超声是一种有效的诊断桡骨远端骨折的检查方式［8］，具有操作方便、无放射线暴露的特点。本研究通过3个标准面的超声图像可以清楚地观察到桡骨骨皮质强回声连续性改变，准确判断复位效果，并获得了良好的临床效果。本研究中超声辅助闭合复位成功率为88.1%，与文献报道的结果相似［3,9］。赵丽等［10］发现超声较C臂透视辅助在初次闭合复位的成功率和总成功率方面均有明显优势。本研究结果亦显示2组间初次复位成功率有统计学差异，超声辅助可提高初次闭合复位的成功率。然而，Chinnock等［11］比较急诊医师采用超声与常规X线辅助骨折复位，并指出2组总复位成功率相似。本研究结果同样显示超声辅助并未增加总复位成功率，2组住院治疗率比较差异无统计学意义。但超声辅助组在术后功能恢复上具有明显优势。这与超声辅助能提高骨折复位质量有关［12］。本研究结果表明,2组间门诊就诊时间有明显统计学差异，超声辅助闭合复位明显缩短患儿门诊就诊时间，节约医疗资源。既往研究结果显示，接受骨折闭合复位儿童的平均就诊时间为3.10～8.77 h［3］。虽然本研究未量化超声检查时间，但既往研究中［13-14］，超声检查所需的平均时间为0.8～10.0 min,X线检查所需的平均时间为30 min以上,患儿接受超声诊断可明显缩短检查的时间。超声辅助可同时完成诊断和疗效判断，明显减少总复位次数，从而明显缩短诊疗时间。超声能实时判断骨折的复位质量，同时复位失败的病例可直接住院治疗，减少术后拍片次数。另外，本研究显示超声辅助复位组的总门诊费用少于徒手闭合复位组，但2组比较差异无统计学意义。尹龙等［15］报道,住院麻醉下手法复位治疗桡骨远端骨折的平均花费为2 000.4元。本研究结果表明,门诊超声辅助复位可降低住院医疗花费，适合在基层医院应用。本研究结果显示，2组术后疼痛评分差异无统计学意义。Chaar-Alvarez等［14］同样采用Wong-Baker面部表情疼痛评定量表评分，结果显示X线检查的疼痛(平均1.7分)和超声检查的疼痛(平均1.2分)无差异。Poonai 等［13］研究显示，超声检查的疼痛平均1分，X线检查的疼痛平均2分。因此，超声辅助未额外增加手法复位的疼痛，疼痛不会限制超声在门诊治疗桡骨远端骨折中的应用。再移位是骨折复位术后最重要的并发症，发生率高达 45.7%［16］。本研究中再移位发生率为11.5%，与国内报道类似［15］。导致骨折再移位发生的危险因素仍存在争议，可能与完全移位的骨折、粉碎性骨折、斜型骨折、石膏固定技术、复位质量及手术医师的经验有关［17］。解剖复位是避免再移位的重要因素［18］。虽然本研究认为超声评估骨折复位后质量更有优势，再移位发生率低，但2组差异无统计学意义;有1例患儿闭合复位后超声显示复位良好，但石膏固定后复查X线再移位，考虑为石膏固定过程中再移位，张敬东等［9］同样报道了2例石膏固定过程中的骨折再移位。本研究也存在一些局限性。首先，样本量小，研究时未能细分骨折类型，同时回顾性研究存在选择偏倚，因此需前瞻性对照研究以确定2种方式的疗效。其次，本研究单位无门诊C臂机，未纳入相关的病例，但与C臂透视相比，超声具有无辐射暴露的优势［19］。综上,本研究结果表明，超声辅助闭合复位具有提高初次复位成功率、缩短门诊就诊时间、减少X线拍片次数、术后功能恢复好和不增加患儿术后疼痛的优势。超声辅助闭合复位是门诊处理儿童桡骨远端骨折的一种有效方式。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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