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作者：易秋维1 李晓楠1 王晓东2 曹娟3 鲍燕敏1通信作者：鲍燕敏，Email：baoyanming1978@163.com作者单位：1深圳市儿童医院呼吸科，深圳 518000；2深圳市儿童医院血液肿瘤科，深圳 518000；3深圳市儿童医院病理科，深圳 518000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(8):634-637.引用本文：易秋维,李晓楠,王晓东,等.隐匿性肺放线菌病并异物1例[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(8):634-637.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201130-01831.
摘要
对深圳市儿童医院2018年9月收治的1例隐匿性肺放线菌病并异物患儿的临床资料进行回顾性分析，并检索复习相关文献资料。患儿，女，6岁9个月，因地中海贫血拟行造血干细胞移植，术前胸部CT平扫检查时发现右下肺片絮影，患儿无任何临床症状及肺部体征；予气管镜检查发现右肺下叶肉芽组织增生，气管镜下冷冻取出肉芽送检明确放线菌感染，且在肉芽内部发现包裹的数枚骨碎片。后予阿莫西林克拉维酸钾治疗0.5年后气管镜下表现及胸部CT情况均好转。肺放线菌病为少见的肺部感染性疾病，且儿童较成人更少见，常起病隐匿，且临床表现不典型，但儿童气道异物常见，为儿童感染提供了基础，在临床发现放线菌感染时，需要多思考感染原因，以防误诊误治。
关键词
肺放线菌病；异物；儿童
肺放线菌病是由放线菌引起的一种罕见的肺部侵袭性细菌性疾病。放线菌为条件致病菌，气道局部炎症及外伤造成黏膜屏障破坏是组织感染的诱发因素。当异物破坏气道黏膜时，容易引起内源性感染。肺放线菌病合并异物的病例更属罕见，目前在儿童中暂未检索到相关报道。本研究收集整理深圳市儿童医院2018年9月至2020年8月1例儿童隐匿性肺炎合并异物患儿多次住院的临床资料，回顾性分析该病例特点，并复习既往文献，以期为临床医师提供参考。
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临床资料回顾性研究。患儿，女，6岁9个月，因确诊“地中海贫血”6年余，拟行造血干细胞移植术，于2018年9月4日入院。患儿自入院前6年因贫血确诊为“β地中海贫血（重型，CD41-42纯合子）”，后长期规律输血，维持血红蛋白在90 g/L以上。此次入院为造血干细胞移植术前评估。患儿病程中无反复发热，无反复咳嗽，近期无发热、咳嗽，无气促、呼吸困难等呼吸道症状。患儿为第1胎，第1产，足月，顺产，出生体质量 2 600 g。既往无特殊病史，患儿父母均为轻型β地中海贫血患者，个人史、传染病史均无特殊，否认异物吸入史。入院后体格检查：体温36.6 ℃，心率96次/min，呼吸20次/min、体质量19.9 kg，血压104/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。面色稍苍白，呼吸平顺，未见三凹征，双肺呼吸音对称，呼吸音清，未闻及啰音。肝脏肋下2 cm，质软，边界清；脾脏肋下2 cm。其他系统查体未见异常。实验室检查：白细胞7.8×109/L、红细胞 2.9×10 12 /L、血红蛋白81 g/L、碱性磷酸酶27.38 μg/L、血清铁蛋白1 675.00 ng/L、余结果未见异常。结核菌素试验72 h阴性。结核免疫分析未见异常。呼吸道病原未送检。入院后首次胸部高分辨率CT（HRCT，层厚0.625 mm）平扫示：右肺下叶可见模糊片絮影，以后基底段为著，其内可见致密影（图1）。常规通气肺功能检查示：小气道功能下降。诊治及随访过程：为明确病因，HRCT结果回报后即行支气管镜检查。镜下发现右肺下叶基底段肉芽组织增生。肺泡灌洗液HE染色提示：可见放线菌菌团。过碘酸雪夫染色（PAS染色）及六胺银染色均显示：放线菌阳性。明确诊断肺放线菌病后，予阿莫西林克拉维酸钾分散片口服治疗1个月后，至外院复查胸部CT提示较前有好转，患儿监护人自行停药后未再来深圳市儿童医院复诊。停药9个月后，来深圳市儿童医院输血治疗，复查胸部HRCT示：右肺下叶仍可见大片状，右肺下叶后基底段支气管壁内高密度影基本同前。第2次气管镜下仍可见右肺下叶基底段肉芽组织增生（图2），且右肺下叶基底段狭窄。肺泡灌洗液HE染色提示：仍可见放线菌菌团（图3）。予气管镜下冷冻治疗，取部分肉芽组织行病理检查，可见成团“硫磺颗粒”（图4）；取出所有肉芽组织，发现数块碎鸡骨包裹在其中（图5）。后予阿莫西林舒巴坦钠静脉滴注治疗2周后出院，予阿莫西林克拉维酸钾分散片口服序贯治疗6个月。随访约1年，定时复查胸部CT及气管镜，气管镜提示：右肺下叶外基底段开口明显狭窄（图6），肺泡灌洗液HE染色未再发现放线菌；最近1次胸部HRCT示：右肺下叶感染性病变较前缩小（图7）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过［批准文号：深儿医伦审（文章）2020（019）号］，患儿监护人对所做研究均知情同意，并签署知情同意书。
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文献检索 以“放线菌”、“异物”作为关键词，在万方中文数据库中检索；以“actinomycosis”、“foreign body”为关键词在PubMed数据库中检索，截至2020年9月，共检索到国内外20篇文献，共报道21例异物合并放线菌感染的病例，全部为个案报道，且均为成人病例，暂未检索到儿童病例。本研究总结了这些病例的年龄、性别、基础疾病、临床表现、影像及气管镜表现、治疗随访情况（表1）。
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讨论放线菌是一种丝状革兰阳性杆菌，以色列放线菌是人类感染中最普遍的一种，正常存在于人的口咽、胃肠道及泌尿生殖道。当组织完整性被黏膜病变破坏时，可侵入局部结构和器官，引起内源性感染［21］ 。放线菌的感染一般是多菌性的，例如与拟杆菌、侵蚀艾肯菌、梭杆菌等细菌相伴，它们通过抑制宿主防御或降低氧张力来促进感染的发生和发展［22］ 。其感染后病理特征表现为“硫磺颗粒”，它是圆形或椭圆形的细菌菌落团块，其是中心由大量呈放射状的菌丝形成，而丝状团块再被磷酸酶和组织炎症引起的素质磷酸钙矿化而形成的坚硬的，反射光下呈黄白色的颗粒［22］ 。硫磺颗粒虽不是放线菌感染特有的，但在没有硫磺颗粒或典型临床表现下分离出放线菌是无意义的。放线菌感染诊断，最直接的是从无菌病变组织中分离或培养出放线菌，但由于放线菌是厌氧菌，且生长缓慢，其培养条件要求高，常导致培养失败率高。临床上多选择比培养更敏感的革兰染色来进行诊断，也可使用甲基胺银染色。显微镜下典型表现为带有硫磺颗粒的坏死和丝状革兰阳性的病原体［22］ 。既往文献报道，人类感染中男性患者比例高于女性，发病年龄多在20~60岁，而放线菌感染的危险因素包括：糖尿病、激素、白血病化疗、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肺移植及肾移植术、酗酒及因外伤、近期手术或放疗引起的局部组织损伤等［21］ 。该菌感染后常模仿恶性肿瘤，可形成肿块、溃疡、窦道，并可侵犯周围组织［23］ 。继颈部及腹部之后，肺部是第三常见的感染部位。当气管内存在异物时，会破坏气管黏膜，而正常存在于口咽部的放线菌随分泌物吸入而侵入损伤黏膜，导致继发放线菌感染。从而可引起肉芽组织增生，形成肉芽肿块，堵塞支气管。肉芽增生时容易包裹异物，而导致异物更难以被发现。再者肺放线菌病临床表现无特异性，与普通肺部感染类似，可表现为发热、咳嗽、气促、咯血等。影像学表现亦无特异性，主要为实变影、团块影，部分中央可见密度减低的坏死区［24］ 。治疗上首选青霉素类药物，疗程多为3~6个月。但如果患者对药物反应不佳，或出现明确的脓肿、脓胸、瘘管等情况或出现危及生命的咯血等并发症时，可能需要行肺叶切除手术［25］ 。本研究分析了文献中21例患者的情况：多为老年人，平均年龄60岁［（60.21±10.37）岁］，男女比例为2∶1。其中61.9%（13例）的患者有引起免疫低下的基础疾病，如糖尿病、高血压等。前述儿童病例为重型β地中海贫血患儿，有长期输血病史。21例成人患者主要的临床表现为咳嗽（76.2%，16例）、咯血（33.3%，7例）和呼吸困难（19.0%，4例）。大多数肺部无阳性体征，有体征的主要表现为湿啰音（23.8%，5例）和呼吸音低（14.3%，3例）。本研究报道的儿童病例无任何临床表现，与成人表现不同，而无阳性肺部体征与成人病例相似。影像学表现多为实变影及结节影，也可有肺不张、支气管扩张、钙化等表现。该儿童病例表现同成人病例一致。文献报道的21例均通过病理检查明确放线菌感染。其中19例有完善气管镜检查，其中16例（76.2%）可见有肉芽组织增生并阻塞气道。异物主要是碎骨头，以鸡骨为主（33.3%，7例）。其中47.6%（10例）在右肺下叶，28.6%（6例）在左肺。儿童病例气管镜检查，病变也在右肺下叶，可见肉芽阻塞支气管，同成人病例表现一致。21例成人中3例（14.3%）为了寻找咯血的病因而接受了肺叶切除术，1例（4.8%）行胸腔镜下气管切开术，14例（66.6%）使用青霉素或阿莫西林治疗。所有患者预后情况好，未描述有加重或复发情况，但文献中无治疗后相关影像资料。前述儿童病例在冷冻取出增生肉芽组织及异物后，予阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注及口服共治疗6个月余。后复查气管镜未见肉芽增生，肺泡灌洗液未再检出放线菌；复查HRCT病灶吸收情况尚可，但仍有病灶残留。综上，本研究儿童病例与上述成人病例比较，除年龄及临床表现存在差异，其基础免疫低下状态、影像学特点、镜下表现、病理表现及治疗同成人病例基本一致。但最终出现了右肺下叶气管开口狭窄及感染病灶残留的并发症，与患儿起病隐匿、病程长，诊断、治疗不及时密切相关。儿童放线菌感染较成人少见，但儿童气道异物并不少见，通过以上病例，提示临床医师在临床上，需要多思考，寻找疾病的根本原因，力争做到早诊断、早治疗，以免误诊误治。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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