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作者：李潇1 肖政辉1 卢秀兰1 李逊2 刘萍萍1 颜海鹏1通信作者：颜海鹏，Email：yanhaipengst@163.com作者单位：1湖南省儿童医院重症医学科，南华大学儿科学院，长沙 410007；2湖南省儿童医院儿科医学研究所，长沙 410007本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(13):997-1000.引用本文：李潇,肖政辉,卢秀兰,等.儿童胰酶异常的临床特征及预后分析[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(13):997-1000.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210706-00774.
摘要
目的 探讨血清淀粉酶、脂肪酶异常儿童的病因、预后和临床特征。方法 本研究为回顾性研究。以湖南省儿童医院2017年8月至2020年8月检测了血清淀粉酶和脂肪酶的7 813例年龄大于28 d的患儿为研究对象，排除急慢性胰腺炎患儿。收集患儿年龄、性别、入住科室、影像学检查、出院转归、主要诊断、诊断ICD10编码及住院期间血清淀粉酶和脂肪酶最高值。根据血清淀粉酶、脂肪酶水平将患儿分为：A组，血清淀粉酶和脂肪酶正常；B组，1倍<血清淀粉酶或脂肪酶升高<3倍；C组，血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍；胰酶异常组：B+C组。根据预后情况分为：存活组，死亡组。分析儿童血清淀粉酶、脂肪酶异常的发生情况与年龄、性别、病种及预后的关系。结果 男性和女性胰酶异常的占比分别为11.5%、12.9%，在28 d~1岁组、>1~3岁组、>3~6岁组、>6~12岁组、>12岁组患儿中，胰酶水平异常患儿的例数分别为37例（4.6%）、185例（15.4%）、199例（10.5%）、431例（13.9%）、94例（11.7%）。A组患儿病死率为1.6%（112/6 867例），B组病死率为5.2%（32/617例），C组病死率为7.6%（25/329例），其中B组和C组的死亡风险均高于A组，B组、C组与A组相比OR（95%CI）分别为3.30（2.21~4.93）、4.96（3.17~7.77）。C组患儿的病种构成中，前5位分别为腮腺炎(26.4%)、胆管扩张症(11.6%)、胆总管囊肿(8.5%)、胃肠炎(4.5%)、脓毒症(3.3%)。结论 儿童胰酶异常与不良预后有关，>1～3岁患儿胰酶异常相对高发，腮腺炎、消化系统疾病及先天性消化系统结构畸形的患儿易发生胰酶异常，此外脓毒症也易出现胰酶异常，临床应警惕此类患儿继发胰腺损伤的可能。
关键词
胰酶异常；胰腺损伤；临床特征；儿童
胰腺是人体重要的消化器官，参与降血糖、蛋白脂肪等的消化。胰腺腺泡细胞损伤可导致胰酶外泄，使周围细胞组织损伤或自溶，可加剧机体全身炎症反应，乃至多器官功能障碍。研究发现，无胰腺原发疾病的危重症患儿中，血清淀粉酶和脂肪酶升高的发生率达14%～80%［1］。Malinoski等［2］发现淀粉酶、脂肪酶升高的危重创伤患者出现休克、器官衰竭、死亡的风险更高，其中器官衰竭的独立预测因素为淀粉酶升高、脂肪酶升高，OR（95%CI）分别为1.9（1.5~2.4）、3.2（2.4~4.2），淀粉酶升高也是死亡率的独立预测因素，OR（95%CI）为1.3（1.01~1.8）。因此，监测并重视血清淀粉酶、脂肪酶水平及胰腺功能的维持，对患儿的临床过程及预后具有重要意义。儿童接触环境与成人存在较大差异，疾病病种亦与成人不同，目前胰腺研究主要集中在糖尿病、暴饮暴食及外伤相关急慢性胰腺炎等，关于引起儿童胰酶异常的因素报道较少。因此，本研究拟基于湖南省儿童医院7 813例患儿进行病因和临床特征分析，探讨儿童胰酶异常的病因和人群及预后特点，为临床关注继发胰腺损伤提供参考。
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资料与方法1.1 研究对象 回顾性研究。以湖南省儿童医院2017年8月至2020年8月检测了血清淀粉酶和脂肪酶的7 813例年龄大于28 d的患儿为研究对象，其中男4 731例，女3 082例。排除标准：急慢性胰腺炎患儿（83例）。本研究已通过湖南省儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：HCHLL-2021-41），豁免知情同意。1.2 资料收集与分组 通过湖南省儿童医院住院病历电子系统收集患儿年龄、性别、入住科室、影像学检查、出院转归、主要诊断、诊断ICD10编码及住院期间血清淀粉酶和脂肪酶最高值。根据血清淀粉酶或脂肪酶水平将患儿分为：A组，血清淀粉酶和脂肪酶正常；B组，1倍<血清淀粉酶或脂肪酶升高<3倍；C组，血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍；胰酶异常组，为B组+C组；胰腺损伤参考急性胰腺炎诊断标准，为血清淀粉酶或脂肪酶在3倍正常值上限以上［3］。根据患儿出院情况及出院48 h随访结果将患儿分为存活组：出院时生命体征平稳，疾病治愈或好转；死亡组：出院时已无生命体征或生命体征不平稳，出院随访48 h内死亡。1.3 统计学处理 采用Python、Excel进行数据整理，SPSS 25.0统计学软件进行分析。非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用方差分析或χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般资料 本研究共纳入患儿7 813例，A组6 867例（87.9%），胰酶异常患儿946例（12.1%）。其中，B组617例，男366例，女251例；C组329例，男180例，女149例，各组男性占比均多于女性，但性别构成差异无统计学意义（P>0.05）。男性患儿中，胰酶异常546例（11.5%）；女性患儿中，胰酶异常400例（12.9%），女性胰酶异常发生率高于男性，但性别差异无统计学意义（P>0.05）。本组患儿年龄中位数为6.31岁，A、B、C组及胰酶异常组年龄分别为6.25(2.87，9.52)岁、6.71（3.05，10.00）岁、6.84（3.38，9.90）岁、6.76（3.21，9.93）岁；其中，28 d~1岁胰酶水平异常37例（4.6%）；>1~3岁胰酶水平异常185例（15.4%）；>3~6岁胰酶水平异常199例（10.5%）；>6~12岁胰酶水平异常431例（13.9%）；>12岁胰酶水平异常94例（11.7%），胰酶异常在>1~3岁相对高发，见表1。
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讨论儿童胰腺炎发病率为3.6/10万～13.2/10万［4-5］，重症儿童继发性胰腺损伤的发病率约22.87%［6］，儿童胰腺损伤起病隐匿，症状及体征表现轻微。本研究发现，住院患儿出现胰酶异常的年龄为6.76（3.21,9.93）岁，在>1～3岁患儿高发，胰酶升高3倍的发生率为4.2%(329/7 813例)。女性患儿胰酶异常的发生率高于男性，与先前研究相似［7-8］。儿童继发胰腺损伤与不良预后相关。80%入住儿科重症监护病房（PICU）的患儿在原发病基础上可出现胰腺损伤的临床表现，如不及时治疗，随着病情进展，合并胰腺严重损伤或坏死时可导致全身炎症反应综合征加重和多器官功能衰竭等严重并发症而致患儿死亡［1，9］。继发胰腺损伤与炎症反应及预后密切相关，神经-内分泌系统激活、炎性介质过度释放可造成糖代谢紊乱，加重机体的炎症反应，葡萄糖作为促炎症介质，严格控制血糖可能恢复促炎和抗炎介质之间的平衡，降低危重症患儿病死率［10-13］。胰腺的内分泌腺主要分泌胰岛素，胰岛素是体内唯一具有降血糖作用的激素，因此，早期监测并维持胰腺功能，对患儿的临床过程及预后至关重要。研究发现［6］，胰酶升高患儿发生多器官功能障碍及死亡风险均较正常组升高，胰酶越高病情愈重，预后越差。湖南省儿童医院前期研究发现64例接受胰腺病理检查的脓毒症患儿中，胰腺组织出现变性、出血和坏死等病理改变的发生率为73.4%，继发胰腺损伤的脓毒症患儿预后更差［14-15］。本研究结果显示胰酶异常是患儿发生不良预后的危险因素，随着胰酶水平的升高，病死率升高，这可能与胰腺外分泌功能障碍诱发炎症风暴加速多器官进行性衰竭有关［1-2，16］。同时，随着胰酶水平的升高，影像学检查异常比例升高，A、B、C组分别为53.5%、61.1%、78.1%，部分胰酶异常患儿胰腺出现回声增强、胰腺组织增厚、胰腺体积增大饱满、胰周积液等表现，说明部分患儿淀粉酶或脂肪酶升高是胰腺损伤所致，因此儿童在原发病基础上出现胰酶水平的升高需引起儿科医师的关注。儿童胰腺损伤多继于非胰腺原发病或外伤，其发生因素相对成人复杂，值得多科室关注。本研究发现胰酶异常的患儿主要集中在消化营养科、普外科、感染科和重症医学科，占胰酶异常总人数的85.4%。成人胰腺损伤的主要原因为胆道疾病、酗酒、腹部创伤等，儿童胰腺炎症的危险因素复杂多种，如胆道疾病、药物、全身性疾病、腹部创伤和先天性代谢异常，其中胆源性疾病是儿童最常见的胰腺损伤的危险因素［17-18］。本研究329例胰酶升高3倍组患儿中，ICD10编码系统疾病分类为某些传染病和寄生虫病的占29.7%，以其他病毒性疾病为主，主要是腮腺炎。这可能与腮腺肿大使腮腺导管阻塞，唾液中淀粉酶排出受阻，经淋巴管进入血液所致，腮腺炎继发胰腺损伤还需结合脂肪酶水平、临床症状、腹部影像学检查等指标评估。主要诊断为消化系统疾病及先天性消化系统结构畸形的患儿在C组中占比分别为26.7%和16.7%，以胆管扩张症、胆总管囊肿、胃肠炎、十二指肠溃疡为主，这可能与肝胆、胰腺此类消化器官解剖结构、阻塞性因素引起胰酶在胰管内被激活，继而触发炎症级联反应和细胞凋亡、坏死相关。脓毒症继发胰腺损伤患儿占3.3%，可能与细胞缺血、缺氧引起胰腺微循环障碍及腺泡细胞损伤相关，脓毒症患儿出现胰酶异常时需警惕胰腺损伤可能。目前国内外对儿童继发胰腺损伤及胰酶异常的研究较少，其发生因素及发生机制有待进一步研究。本研究发现，>1～3岁可能是儿童出现胰酶异常的相对高发年龄段。胰酶异常与不良预后有关，患消化系统疾病及先天性消化系统结构畸形，尤其是患胆管扩张症、胆总管囊肿、胃肠炎、十二指肠溃疡的患儿需引起注意，此外，脓毒症也易发生胰酶异常，该类患儿应警惕继发胰腺损伤可能。除消化营养科外，普外科、感染科、重症医学科均应警惕胰腺损伤。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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