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作者：郭锐1 于宝华2 翟允鹏1 赵华善1 许洪修1 吕龙飞1 张士松1通信作者：张士松，Email：zsli323@163.com作者单位：1山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）胸外肿瘤外科，济南 250022；2济宁医学院附属医院小儿外科，济宁 272000本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(16):1230-1234.引用本文：郭锐,于宝华,翟允鹏,等.结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”在胸腔镜下外后基底段切除治疗儿童先天性肺气道畸形中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(16):1230-1234.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211129-01405.
摘要
目的 探讨使用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”在胸腔镜下外后基底段（S9+10）切除治疗儿童先天性肺气道畸形（CPAM）中进行段间平面确定的可行性。方法 回顾性研究。收集2019年7月至2021年5月山东大学附属儿童医院经胸腔镜进行S9+10切除的12例CPAM患儿的临床资料，其中男7例，女5例；年龄3.50～11.50个月；体质量为6.5～11.5 kg。术中均使用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”确定段间平面（S9+10处于膨胀状态，余肺处于萎陷状态）后进行S9+10切除，对其手术治疗及术后恢复情况进行总结分析。结果 患儿的手术均在胸腔镜下完成，无中转开胸病例。11例患儿成功使用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”准确判定段间平面后完成肺段切除，其中右S9+10切除 8例，左S9+10切除 3例。1例患儿在采用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”判定段间平面过程中，麻醉医师鼓肺至全肺膨胀后手术者需夹闭结扎夹，因操作不够稳定导致结扎夹脱落没有夹住S9+10，出现操作失败，然后改为传统“膨胀萎陷法”进行操作，又误断基底段支气管，被迫行右基底段切除。手术时间为85～205 min，中位数为149 min；术中出血量为5～15 mL，中位数为10 mL。术后引流管留置时间为2～4 d，中位数为3 d；术后住院时间为5～8 d，中位数为6 d。术后病理学检查结果：1型4例，2型6例，3型2例。术后单纯皮下气肿2例，无出血、支气管胸膜瘘、肺不张等术后并发症。随访时间为6～28 个月，中位数为15 个月，复查患儿胸部CT均未见残余病灶、患侧胸腔无残腔。结论 结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”进行段间平面确定适用于胸腔空间狭小的CPAM患儿，且操作简单、有效，在S9+10切除中使用该法相对安全、可行。
关键词
胸腔镜；段间平面；肺段切除
近年来胸腔镜下肺叶切除逐渐成为先天性肺气道畸形（CPAM）的主要治疗方式并取得良好的手术效果［1-3］。但对于小病灶患儿（病变仅局限于1个或几个肺段内），采用肺叶切除虽能切除病灶但同时损失大量的正常肺组织，并非最佳选择［4-5］。近年来胸腔镜下肺段切除越来越被国内外学者重视并取得一定成果［6］，但外后基底段（S9+10）切除仍较为困难［7-8］。S9+10背离肺门、与多个肺段毗邻且形态不规则，若想完成精准的S9+10切除，段间平面确定至关重要［9］。目前关于儿童段间平面确定的研究较少，有吲哚菁绿（ICG）荧光染色和传统“膨胀萎陷法”［10-11］。ICG荧光染色需使用荧光腔镜，设备较为昂贵，不利于在基层医院广泛开展；使用传统“膨胀萎陷法”时，余肺膨胀后占据本来狭小的胸腔空间，不适合在儿童患者手术中使用。那么探索一种价格低廉、操作简单并适合在狭小胸腔空间内操作的段间平面确定方法至关重要。本研究对12例CPAM患儿进行胸腔镜下S9+10切除，术中使用结扎夹辅助对“膨胀萎陷法”改良后进行段间平面确定并取得较好的临床效果，现报告如下。目的在于探讨使用结扎夹辅助改良”膨胀萎陷法”在胸腔镜下S9+10切除治疗儿童CPAM中进行段间平面确定的可行性。
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资料与方法1.1 临床资料 回顾性研究。收集2019年7月至2021年5月山东大学附属儿童医院经胸腔镜进行S9+10切除的12例CPAM患儿的临床资料。其中男7例，女5例；年龄3.50~11.50个月，中位数5.87个月；体质量6.5~11.5 kg，中位数8.5 kg。其中11例产前三维彩超拟诊为CPAM，出生1个月内行胸部CT检查确诊；1例因反复呼吸道感染行胸部CT确诊。所有病例中病变仅局限于单侧S9+10；病变最大径2.5~5.5 cm，中位数4.2 cm。病变位于右S9+10 9例，左S9+10 3例。5例出现临床症状（咳嗽4例、气喘1例）后手术，7例无症状择期手术。本研究通过山东大学附属儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：QLET-IRB/T-2021030），患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：胸部增强CT诊断CPAM，病变局限于单侧S9+10（而非分布于肺外周组织），病变最大径≥2 cm。排除标准：肺部有其他病变，如隔离肺等，或合并其他畸形需同期手术［12-13］。1.3 手术方法 单腔气管插管下行单肺通气（支气管封堵器选择性封堵患侧主支气管），建立密闭胸腔和维持人工气胸，压力6~8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量1 L/min。侧卧位，手术采用三孔法。观察孔位于肩胛下角线第5肋间，2个操作孔分别位于腋后线第4、6肋间，切口均为5 mm。电钩切断下肺韧带，自肺门处切开胸膜，打开叶间裂，游离并切断A9+10，与其深面可见伴行的B9+10，充分游离B9+10后采用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”确定段间平面。用Ligasure沿分界切开并封闭肺组织，清晰显露V9+10后结扎并切断。取出病变肺组织，冲洗胸腔，仔细检查肺门处各血管、支气管断端及肺组织断面，确认无活动性出血及漏气。鼓肺良好，腋后线第6肋间操作孔放置胸腔闭式引流管1根。段间平面确定：（1）充分游离B9+10后术者用血管钳夹闭B9+10，麻醉医师充分鼓肺，S9+10萎陷、余肺膨胀，根据靶段位置预估游离钳夹的B9+10是否正确；（2）用结扎夹“含住”预切断的B9+10，麻醉医师充分鼓肺，待所有肺组织均复张后，夹闭B9+10；（3）麻醉医师再次完成单肺通气，S9+10膨胀、余肺萎陷，段间平面分界显露。5例患儿仅采用2、3步确定段间平面，7例患儿采用1、2、3步确定段间平面（图1）。
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结果所有患儿的手术在胸腔镜下完成，无中转开胸病例。手术时间为85～205 min，中位数149 min；术中出血量为5～15 mL，中位数10 mL。11例患儿采用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”准确判定段间平面后完成肺段切除，其中右S9+10切除 8例，左S9+10切除 3例。1例患儿在采用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”判定段间平面过程中，麻醉医师鼓肺至全肺膨胀后手术者需夹闭结扎夹，因操作不够稳定导致结扎夹脱落没有夹住S9+10，出现操作失败；然后改为传统“膨胀萎陷法”进行操作，又误断基底段支气管，被迫行右基底段切除。术后引流管留置时间范围为2～4 d，中位数3 d；术后住院时间范围为5～8 d，中位数6 d。术后病理学检查结果：1型4例，2型6例，3型2例。所有患儿无出血、支气管胸膜瘘、肺不张等术后并发症。术后单纯皮下气肿2例，保守观察后复查CT皮下气肿消失（图2）。随访时间为6～28个月，中位数为15个月，所有患儿复查胸部CT未见残余病灶、患侧胸腔无残腔（图3）。
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讨论近年来随着保肺手术（lung sparing resection，LSR）概念的提出，胸腔镜下肺段切除越来越被国内外学者重视［14］。CPAM既往称为先天性肺囊性腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM），是最为常见的先天性肺囊性病变性疾病［15］。CPAM是细支气管、终末支气管水平过度增生及肺腺泡发育障碍造成的错构瘤样病灶，病灶分布于肺段内［16］；CPAM为良性病灶，可以不用考虑切除边缘安全距离的问题，对于局限于肺段的病灶，仅需沿着段间平面进行切割即可，无需跨肺段切除，因此对于CPAM患儿进行肺段切除应该是理想的选择［14］。小婴儿在完成胸腔下肺段切除时需面临胸腔空间狭小和靶段血管、支气管辨认困难的问题。通过采用适合婴儿的单肺通气、人工气胸设置条件及破坏巨大囊泡赢得操作空间等技术后可创造足够大的操作空间完成手术［17］；而随着婴儿影像学技术及诊断水平的提高，可完成对靶段血管、支气管以及与周围毗邻关系的准确辨认，从而指导胸腔镜下肺段切除的顺利进行［18-19］。在肺段切除中，S9+10切除较为困难，原因在于其背离肺门，通常要游离至远端才能暴露出供应、回流靶段的血管及靶段支气管；另外其与2个以上肺段相毗邻且形状不规则，单纯的“线性”裁剪是不可行的［20-21］。因此若想完成S9+10的精准切除，段间平面确定至关重要。目前在儿童胸腔镜下肺段切除中使用的段间平面识别方法主要包括ICG荧光染色、传统“膨胀萎陷法”［10-11］。ICG荧光染色是靶段动脉结扎后，将受累肺叶的肺静脉暂时阻断，将稀释的ICG溶液通过中央静脉注射。同时，手术医师将荧光腔镜切换至荧光显示模式，可观测到靶段被染色，从而暴露段间平面。这种方法需使用荧光胸腔镜，但该设备价格昂贵，不利于在基层医院广泛使用［10］。传统“膨胀萎陷法”无需借助特殊设备且操作简单，是确定段间平面的常用方法。具体操作是切断靶段支气管后，正压通气膨胀余肺，靶段保持萎陷，靶段与保留肺段之间出现萎陷和膨胀的交界线［11，22］。但使用该法时靶段肺组织萎陷、余肺膨胀，复张的正常肺组织将占据本来狭小的胸腔空间，在儿童患者手术中使用则较为困难；且膨胀的正常肺组织肺泡内压力高于靶段肺组织，气体更容易通过Koch孔流入靶段导致其部分复张，从而影响段间平面确定的准确性［11］。针对儿童患者胸腔空间狭小的特点，对传统“膨胀萎陷法”进行改良（靶段处于膨胀状态，余肺处于萎陷状态）更有利于段间平面的确定，且价格低廉、操作简单。成人胸腔镜下肺段切除开展较早，关于改良“膨胀萎陷法”研究也较多。目前采用最为广泛的是“经典膨胀萎陷法”［22］。具体方法是靶段支气管离断后即请麻醉医师进行双肺纯氧通气，膨肺时，保留肺段的气体在正压下由肺段间的侧支通气向靶段弥散，使靶段在支气管切断后仍可全部膨胀，恢复单肺通气后，保留肺段内的气体被排出，逐渐萎陷，出现清晰的段间平面。但该技术并不能完全适用于婴儿，原因是在切断靶段支气管后加压膨肺时并不能总是使靶段完全膨胀，可能与婴儿的肺泡间孔发育不完善有关［11，23］。Okada等［16］报道，术中利用超细支气管镜进行选择性靶段支气管高频通气以确定段间平面。该法因选择性地进行靶段通气，对于段间平面确定是准确有效的；但实际上实现起来并不简单，需要有经验的麻醉医师配合，且针对不同直径的肺段支气管，支气管镜的直径均需要调整。对于儿童患者，因气道更为细小，操作则更为困难；并且儿童与成人不同，仅能使用单腔气管插管，术中反复完成撤出封堵器、选择性靶段支气管高频通气及置入封堵器，不仅费时而且操作困难。因此该种方法在现阶段不适合在儿童患者中使用。Oizumi等［24］和Kato等［25］提出靶段支气管滑结结扎法，即在分离靶段支气管后做Roeder结并于肺组织充气后拉紧，线结闭合靶段支气管管腔使得靶段充气，保留段萎陷，从而形成膨胀-萎陷线。该法简单有效，可以借鉴，但下压滑结更利于在电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）中使用，而在全胸腔镜下（5 mm操作孔）使用则较为困难，即使借助推结器下压滑结，仍然费时且容易移位。为满足儿童胸腔镜下肺段切除的需求，用于段间平面确定的方法最好能满足以下特点：操作简单有效、无药物毒性、良好的操作空间和适用于全胸腔镜操作。因此本课题组汲取以上各种方法的特点，设计出适合儿童胸腔镜下肺段切除中段间平面确定的方法——结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”，具体如下：用结扎夹“含住”预切断的靶段支气管，麻醉医师充分鼓肺，待所有肺组织均复张后，结扎夹夹闭靶段支气管；麻醉医师再次完成单肺通气，靶段膨胀、余肺萎陷，段间平面显露。在12例胸腔镜下S9+10切除患儿的手术中使用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”，其中11例患儿成功进行了段间平面确定并顺利完成肺段切除，其中右S9+10切除 8例，左S9+10切除 3例，取得较好的效果。结扎夹辅助改良“膨胀萎陷”法进行段间平面确定时也存在不足。该法需在所有肺组织均复张后，结扎夹夹闭靶段支气管，而麻醉师鼓肺时是“视野盲区”，若术者在此期间操作不够稳定，可能结扎夹滑脱导致操作失败。在本研究中，1例患儿在采用结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”判定段间平面过程中，麻醉医师鼓肺至全肺膨胀后手术者需夹闭结扎夹，因操作不够稳定导致结扎夹脱落没有夹住S9+10，出现操作失败；然后改为传统“膨胀萎陷法”进行操作，又误断基底段支气管，被迫行右基底段切除。因此本课题组又对该段间平面确定方法进行了改良：首先需充分游离B9+10，充分游离后，术者先用血管钳夹闭B9+10，麻醉医师充分鼓肺，S9+10萎陷、余肺膨胀，预估血管钳夹闭的B9+10是否正确，这样就确保了后续操作的准确性。而充分游离的B9+10既保证了足够的操作空间、减少结扎夹滑脱的风险，又提供了反复操作的可能性。本研究后7例患儿均采用进一步改进的结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”进行操作，均顺利完成段间平面的准确确定。胸腔镜下肺段切除常见的并发症有出血、残留病变、肺不张、术后漏气等［14］。为避免出血，本研究对于主要的动、静脉使用不可吸收的Hem-o-lok夹进行夹闭。切开肺裂、肺组织时均使用Ligasure从而达到理想的止血效果；肺段切除可以保留尽可能多的正常肺组织，利于患儿远期肺功能恢复，但以过多的残留病变为代价是不值得的，因为患儿将可能承受二次手术的痛苦。因此本研究术前通过胸部增强CT进行评估，仅选择病变局限于S9+10内的患儿进行手术；为避免肺不张的发生，在完成肺段切除后予充分膨肺，对于边缘不张的肺组织予切除。经过以上努力，本组患儿无出血、肺不张及残留病变。为避免术后漏气，主支气管断端使用5-0 prolene线进行缝合，肺断缘进行创面包埋，本组患儿无支气管胸膜瘘的发生，但仍有皮下气肿的发生，经保守治疗后消失。胸腔镜下S9+10切除较为困难，段间平面确定至关重要。本研究通过结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”进行段间平面确定后顺利完成了S9+10切除，并取得较好的效果。但因手术例数较少，仅获得初步经验体会。该法的难点是在麻醉师鼓肺时，术者处于“视野盲区”，考验其操作的稳定性。由于对术者操作的过于依赖，也决定该法不利于在短期内推广使用。段间静脉虽存在变异但解剖位置固定，那么是否可以将段间静脉作为肺段切除的边界从而实现精准肺段切除是一个值得探讨的话题。总之，结扎夹辅助改良“膨胀萎陷法”进行段间平面确定适用于胸腔空间狭小的CPAM患儿且操作简单、有效，在S9+10切除中使用该法是相对安全、可行的。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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