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作者：童琴1，2 欧阳红娟2 刘莉2 张文婷2 罗艳红2 徐斌2 苏国兵2 游洁玉2 赵红梅2通信作者：赵红梅，Email:364875977@qq.com作者单位：1南华大学儿科学院，长沙 410007;2湖南省儿童医院消化营养科，长沙 410007本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(16):1235-1239.引用本文：童琴,欧阳红娟,刘莉,等.小肠镜在儿童波伊茨-耶格综合征中的应用价值及治疗时机[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(16):1235-1239.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211111-01342.
摘要
目的 探讨单气囊小肠镜在儿童波伊茨-耶格综合征（PJS）中的应用价值及治疗时机。方法 回顾性分析湖南省儿童医院2011年1月至2021年9月确诊33例PJS患儿的年龄、性别、家族史、临床症状、小肠镜检查及治疗情况、息肉切除数目、术中及术后并发症、外科手术情况、复发及随访等临床资料，并应用χ2检验进行统计学分析。结果 共纳入33例PJS患儿,均接受至少1次单气囊小肠镜检查，其中男21例，女12例；年龄（9.00±3.13）岁。患儿主要表现为黑斑（33例）及消化道多发息肉（31例）。黑斑分布：口唇33例，同时伴随手指末端3例，脚趾末端2例，指趾末端6例。手术过程中共切除息肉391粒，以空肠息肉为主（37.08%，145/391粒）。11例PJS患儿发生肠套叠，其中小肠套叠占90.91%（10/11例）。接受外科手术治疗10例（30.30%，10/33例），因急性难治性肠套叠接受外科手术占72.73%（8/11例）。术中出现肠穿孔1例，出血2例，予止血夹封闭及外科手术治疗均完全恢复。年龄>8岁患儿空回肠息肉和巨大息肉发生率均高于≤8岁患儿［92.55%（149/161粒）比7.45%（12/161粒）,96.20%（76/79粒）比3.80%（3/79粒）］，差异均有统计学意义（χ2=9.854、8.711,均P<0.05)；不同年龄段内肠套叠的发生比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。33例PJS患儿中，57.58%（19/33例）术后1~3年复发，随访至今无癌变病例。结论 PJS患儿小肠息肉常见，单气囊小肠镜在PJS患儿中的应用效果可靠，安全性高；8岁以上患儿易发生空回肠息肉及巨大息肉，建议对8岁以上PJS患儿至少完成1次小肠镜检查。
关键词
小肠镜；儿童；波伊茨-耶格综合征；并发症；治疗时机
波伊茨-耶格综合征又称Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)，是一种常染色体显性遗传病［1］，临床主要表现为皮肤黏膜色素沉着和胃肠道多发息肉。临床上以常规胃镜和结肠镜为主要检查手段，但仅能检出食管至十二指肠球部、降段以及肛门至距回盲瓣10~20 cm末端回肠的病变，深部小肠为检查盲区。如未经及时诊断及治疗，息肉可导致急性或慢性腹痛、肠套叠、肠扭转、肠梗阻、消化道出血及恶变倾向等多种并发症［2-3］。传统的外科手术治疗存在创伤大、需反复手术治疗等缺陷［4］。近年来，电子小肠镜飞速发展，特别是气囊辅助式小肠镜不仅能及时发现小肠病变，还能降低外科手术率。本研究探讨单气囊小肠镜对儿童PJS的应用价值及治疗时机，为儿童PJS小肠深部息肉切除及定期内镜监测提供临床数据，以期降低息肉引起的肠套叠/梗阻甚至恶变等并发症的发生，避免外科手术风险。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析。收集2011年1月至2021年9月湖南省儿童医院临床诊断为PJS且接受小肠镜检查及治疗的33例患儿的临床及病理资料。纳入标准：（1）年龄3~18岁。（2）PJS确诊患儿，满足下列1项或1项以上即可确诊为PJS：① 2例次或2例次以上组织学证实的Peutz-Jeghers息肉；②任意数量息肉伴PJS家族史；③典型皮肤黏膜色素沉着伴PJS家族史；④任意数量Peutz-Jeghers息肉伴典型皮肤色素沉着［5］。临床诊断患儿均完善基因检测。（3）接受单气囊小肠镜检查及治疗。排除标准：家族腺瘤性息肉及单纯消化道多发息肉病。息肉≥2 cm为巨大息肉［6］。患儿监护人及8岁以上患儿均签署知情同意书。本研究通过湖南省儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：HCHLL-2022-17）。1.2 方法 术前1周停用抗凝剂、乙酰水杨酸制剂及非类固醇类药物；术前24 h限制饮食（进食清流质、流质、少渣半流质食物，便秘或需延长肠道准备的患儿可考虑限制性饮食延长），术前6~8 h禁食。术前24~48 h 口服聚乙二醇电解质散（30~40 ℃温水稀释，体质量10.0~15.0 kg需口服液体量750 mL；>15.0~22.5 kg 口服液体量1 500 mL；>22.5~30.0 kg口服液体量 2 250 mL；>30.0 kg口服液体量3 000 mL，最大量不超过4 000 mL，可根据排泻效果酌情加减）导泻，术前1 d晚上睡觉前完成总量的2/3，肠镜当天麻醉要求禁食前2 h完成余量；如口服泻药后未排至清水样大便，术前 2 h 予结肠灌洗，直至排清水样便。全部患儿行血常规、凝血功能、心电图、胸片等常规检查。小肠镜采用日本 OLYMPUS 公司的SIF-Q260型单气囊电子小肠镜；患儿均采取气管插管+全身麻醉；进镜方式：经口/经肛，经口+经肛同时检查。年龄分组：4~8岁、>8~12岁、>12~15岁、>15~18岁。1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，当列联表的理论频数<5时，计数资料的比较采用Fisher′s确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般资料 33例患儿中男21例，女12例；年龄4.58~16.00岁［（9.00±3.13）岁］；患儿中有PJS家族史者11例，占33.33%（11/33例）。33例患儿均有口唇黑斑，其中仅伴手指末端黑斑3例，脚趾末端黑斑2例，指趾末端黑斑6例。典型黑斑部位见图1。
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讨论PJS是于1921年首次报道的一种常染色体显性遗传病［7］，临床罕见，发病率约为 1/200 000~1/50 000［1］，男女发病率无显著差异［8］。皮肤黏膜色素斑、胃肠道多发息肉是本病两大临床特征。PJS患者常以腹痛、消化道出血、肠套叠或肠梗阻等胃肠道息肉引起的首发症状而就诊［9］。方少伟［10］在对成人PJS临床特征的研究报道中发现，以腹痛为首次就诊者居多，占51.79%（29/56例）。本研究结果显示，儿童PJS以黑斑（54.55%）为首发症状就诊高于腹痛（24.24%)，这提示儿童PJS黑斑出现早，能及时就医，可能与经济水平提高，家长对儿童容貌关注度高，以及医务人员对该病的认识越来越深入有关。PJS患儿息肉一般分布于全消化道，对于胃及结肠内息肉常规运用电子胃镜及结肠镜可得到诊断及治疗，而小肠内息肉为检测盲区，罗艳红等［4］及宁守斌等［11］曾报道称，胶囊内镜是检查小肠疾病的一种无创方法，主要用于检查和随诊，无法进行治疗，由于其直径较大也限制了在低龄儿童患者中的使用。气囊辅助式电子小肠镜不仅可通观整个小肠，到达小肠深部，同时图像清晰，还能进行内镜下息肉切除。本研究患儿共完成56例次单气囊小肠镜检查，以经口+肛为进镜途径55例次，1例次因经口小肠镜治疗，术中出现肠穿孔而转外科手术治疗，31例患儿发现消化道息肉，病变检出率为93.94%，其中21例患儿发现存在小肠息肉（67.74%，21/31例），且以空肠息肉为主（37.08%，145/391粒），共切除空回肠息肉161粒，占41.18%，这提示儿童PJS小肠息肉并不少见，特别以空肠息肉多见。本研究结果显示，≥8岁患儿空回肠息肉及巨大息肉发生率高，分别占92.55%、96.20%，表明8岁以上儿童小肠息肉增长速度加快，因此需要加强对小肠病变监测。一般的影像学检查，如超声、小肠CT对小肠息肉大小、定位等均有较高诊断价值［12-13］，因此建议对8岁以上PJS患儿应完成至少1次小肠镜检查，在CT或超声检查发现存在小肠息肉的情况下，小肠镜检查可更早进行，这与2019年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）、欧洲小儿胃肠病学、肝病和营养学会(ESPHAN)联合发表的指南建议及今年欧洲遗传肿瘤组（EHTG）发表的指南建议基本一致［14-15］。肠套叠是儿童PJS最常见并发症［16］，其主要发生在小肠。本研究中发生肠套叠患儿11例，小肠套叠占90.91%，这与van Lier等［17］研究报道基本一致。在PJS患儿中，消化道息肉的存在不仅可导致肠套叠，严重时还会出现肠梗阻，因肠套叠而进行开腹手术的患儿占50%［18-21］，肠套叠易反复发生。研究表明，手术复位后再发肠套叠的风险为1%~3%，空气灌肠后再发肠套叠风险为10%~15%［22］，因此早期内镜干预对减少肠套叠并发症十分重要。本研究发现肠套叠的发生与年龄无关，但其发生可能与息肉大小有关，81.82%的肠套叠患儿由巨大息肉造成，11例肠套叠患儿在切除息肉、解除肠套叠后，随访中未再发生肠套叠。因此对于PJS患儿应早期监测，避免息肉巨大引起肠套叠，建议切除≥10 mm的肠息肉预防肠套叠。研究表明，在成人中，小肠镜诊断性检查并发症发生率为1%，治疗性检查风险稍高，为3%~4%，其中最常见的为出血和穿孔等［23］。在儿童中，Yokoyama等［24］回顾性分析了257例儿科患者小肠镜的治疗，结果显示总并发症发生率为5.4%，且儿童小肠镜诊断性检查几乎不会导致并发症的发生。本研究中，术中穿孔仅1例次，术中出血2例次，并发症发生率为5.36%，予止血夹封闭及外科手术后均完全恢复。因此，掌握小肠镜适应证及操作时熟练、细致、轻柔，可大大减少并发症的发生。PJS患者是恶性肿瘤高发人群，其发生率较健康人群高15~18倍［24］，但目前癌变发生机制不明，戴益琛等［25］认为，PJS患者发生恶性肿瘤与年龄有关，年龄越大，发生肿瘤的风险越高。本组患儿未发现恶性肿瘤，仅1例存在腺瘤性增生改变，需动态观察，紧密随访，避免随年龄增长进一步癌变的可能。本研究随访发现，19例患儿术后1~3年内消化道息肉复发，因此术后仍需密切监测，定期进行肠道B超或CT检查，尽早在内镜下治疗，降低外科手术风险。综上，PJS患儿的主要症状为黑斑及消化道息肉，即使对于低龄儿的口唇黑斑也要引起高度重视；PJS患儿小肠息肉并不少见，常导致难治性肠套叠，故需早诊断、早治疗，降低外科手术风险。单气囊小肠镜在PJS患儿中应用效果可靠、安全性高，建议对8岁以上PJS患儿完成至少1次小肠镜检查，在CT或B超检查发现小肠息肉的情况下，小肠镜检查可更早进行；对于PJS患儿经口/经肛两侧进行检查及治疗能更加彻底清除小肠深部息肉，减少复发、外科手术及癌变风险，值得在临床中推广应用。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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