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作者：张丽丽1 李向飞2,3 李甦2,3 金娜1 金春华1通信作者：金春华，Email:jinchunhuabj@sina.com作者单位：1首都儿科研究所附属儿童医院保健科，北京 100020；2中国科学院心理研究所中国科学院行为科学重点实验室，北京 100101；3中国科学院大学心理学系，北京 100049本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1161-1166.引用本文：张丽丽,李向飞,李甦,等.北京城区孤独症谱系障碍儿童普通话词汇及短语习得特点分析[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1161-1166.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211208-01443.
摘要
目的 分析康复训练机构孤独症谱系障碍（ASD）、智力发育障碍（IDD）或全面发育迟缓（GDD）儿童早期语言及词汇发展特点，为ASD儿童干预训练的教学词汇提供依据。方法 横断面研究。2019年3月至2020年2月，采用自制涵盖名词、动词、副词、形容词及代词共464个词汇的问卷对北京首儿李桥儿童医院康复医学科及北京市顺义区首儿雅稚儿童康复中心75例1~6岁神经发育障碍的ASD患儿（ASD组）、IDD和GDD患儿［发育障碍（DD）组］进行调查，以获取有效沟通词汇；采用《儿童神经心理行为检查量表：2016版》进行发育评估；同期在首都儿科研究所附属儿童医院儿童保健门诊招募发育正常、智龄相当的37例儿童［典型发展（TD）组］作对照研究。采用秩和检验或χ2检验进行数据分析。结果 ASD组儿童31例，月龄36.0（27.0~59.0）个月，智龄20.6（12.0~35.0）个月；DD组儿童44例，月龄37.0（12.0~77.0）个月，智龄24.3（6.0~56.0）个月；TD组37例，月龄20.0（10.0~61.0）个月，智龄21.9（12.0~55.0）个月。3组智龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.718,P=0.698）。ASD组和DD组总发育商［56（36~83）、68（17~92）］均显著低于TD组［99（79~128）］，差异有统计学意义（χ2=45.234、48.583，均 P<0.001）。ASD组发育评估分量表中的大运动、精细动作、适应能力、语言、社会行为发育商及交流警示行为指数分别为77、52、60、39、52、40；DD组分别为75、64、73、60、60、8。除大运动外，ASD组儿童发育水平均低于DD组儿童，差异均有统计学意义（χ2=5.763、5.172、11.174、6.108、41.917，均P<0.05）。ASD组、DD组及TD组有效沟通词汇分别为10个、174个、146个，差异有统计学意义（χ2=12.785，P=0.002）。ASD组、DD组及TD组儿童能说短语者比例分别为9.7%、29.5%、51.4%，差异有统计学意义（χ2=13.733，P=0.001）。ASD组、DD组及TD组有效沟通词汇数量分析：以75%及以上儿童能完成为统计界点，3组有效沟通词汇数量分别为0个、1个、49个；以50%~<75%儿童能完成为统计界点，3组有效沟通词汇数量分别为6个（依次为妈妈、拜拜、爸爸、抱抱、门、不）、187个、71个；以25%~<50%儿童能完成为统计界点，3组有效沟通词汇数量分别为112个、183个、103个，3组有效沟通词汇数量比较，差异有统计学意义（χ2=456.694，P<0.001）。将ASD组25%以上和TD组50%以上的有效沟通词汇进行匹配，重叠93个，占ASD组78.8%（93/118个），占TD组 77.5%（93/120个）。重叠的有效沟通词汇中，名词占67.7%（63/93个），动词占26.9%（25/93个）。结论 ASD及DD患儿汉语普通话习得词汇与相同智龄TD儿童相似，但ASD儿童的词汇表达和理解能力明显低下；ASD患儿与TD儿童有效沟通词汇在不同百分比上有重叠，这些词汇为优化、筛选训练用词提供了借鉴，选择以名词和动词为主可能有助于ASD患儿提升训练效果。
关键词
孤独症谱系障碍；智力发育障碍；全面发育迟缓；儿童；词汇
语言是由语音、词汇和语法构成的符号系统，是人类的交流工具［1］。任何构成因素出现问题都将导致交流不完整或交流障碍。语言障碍儿童的语言学习方面存在缺陷，但习得语言规律与普通儿童无异［2］。孤独症谱系障碍（ASD）儿童临床表现具有高异质性，语言与智力发展不甚同步，语言能力显著低于同龄正常儿童［3-5］，其在词汇理解、积累、表达等与语言和社交相关技能缺陷方面值得进一步研究［6］。ASD儿童通常存在语言障碍，25%~30%的儿童通常无法使用语言进行交流或语言表达能力极低（使用少于30个单词），目前ASD儿童无法习得语言的一致原因尚不清楚［7］。与健康儿童相比，ASD患儿语言能力自然发展的次序有明显不同，2岁以内就出现语言理解和认知表达显著分离， 2~4岁达到高峰［8］。ASD患儿在特定的词汇亚领域，包括人称代词和介词等的产生和理解方面，也存在独特的缺陷［9］。词汇量较小的ASD患儿很少说出暗示社交互动的动词［10］。为了解ASD儿童、智力发育障碍（IDD）或全面发育迟缓（GDD）儿童早期词汇掌握运用情况，本研究选择机构训练的ASD、IDD或GDD儿童作为研究对象，通过与其智龄相当的正常发育儿童进行对比研究，寻找可借鉴的适合ASD儿童训练的教学词汇，使康复机构的语言教学更具有针对性，从而更好地提升ASD患儿的训练效果。
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资料与方法1.1 研究对象 横断面研究。2019年3月至2020年2月，将在北京首儿李桥儿童医院康复医学科及北京市顺义区首儿雅稚儿童康复中心（均为北京市残疾人联合会的定点康复机构）训练时间超过3个月的75例1~6岁ASD儿童（ASD组）、IDD及GDD儿童［发育障碍（DD）组］作为研究对象，同期在首都儿科研究所附属儿童医院儿童保健门诊招募37例发育正常儿童［典型发展（TD）组］作为对照组。ASD组儿童31例。其中男27例，女4例；月龄36.0（27.0~59.0）个月；DD组儿童44例。其中男31例，女13例；月龄37.0（12.0~77.0）个月；TD组37例。其中男19例，女18例；月龄20.0（10.0~61.0）个月。研究对象均来自于北京部分城区常住人口中以汉语普通话为主的家庭。本研究通过首都儿科研究所医学伦理委员会批准（批准文号：SHERLLM2021049），参与调查填写问卷的监护人均知情同意，并签署知情同意书。1.2 方法 1.2.1 调查方式 问卷调查。在文献［11-16］复习纳入以往同行研究成果的基础上，自制词汇调查问卷并汇集康复机构教师日常常用教学词汇，多次组织专家进行讨论，草拟词汇调查表，反复访谈ASD、IDD、GDD及智龄相当的正常发育儿童家长及治疗师，为使问卷涵盖词汇具一定广度和有效性及权威性，在5年中不断修正补充词汇形成464个涵盖名词、动词、副词、形容词及代词的词汇调查问卷。1.2.2 资料收集方式 现场调查与询问儿童监护人结合的半访谈方式获得词汇信息。（1）康复机构对儿童进行评估时现场观察及提问获得词汇记录；（2）治疗师训练中获得儿童词汇；（3）通过询问儿童监护人（词汇表带回家中观察填写）得到词汇信息。1.2.3 调查词汇的记录方式 每个词汇按4种状态分别记录，即理解能说、理解不能说（理解）、不理解能仿说（仿说）和不能理解不能说（无仿说或无语言）。问卷调查表之外儿童所表达的词汇和短语或句子给予注明（记录主动说出具有实际交流意义的短语或句子）。为统计方便将调查词汇记录理解能说与仅能理解的词汇合并归类为有效沟通词汇。1.2.4 儿童发育评估 采用《儿童神经心理行为检查量表：2016版》［17］对儿童进行发育评估，该量表为具有全国常模标准的“儿心量表”修订版的完整版。统计指标包括智龄、语言智龄、总发育商（DQ），分量表包括大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为能力的商值以及对ASD具有筛查作用的交流警示行为指数。DD组词汇调查与发育评估均同步（1个月内）进行；TD组儿童词汇调查与发育评估同步（1个月内）者13例，距离词汇调查时间超过1个月者18例，另有6例仅做词汇调查，未行发育评估。1.2.5 DD组儿童诊断标准及分组［18-19］ 依据美国精神障碍诊断与疾病统计手册第5版，儿童在机构经访谈、训练观察3个月，持续存在语言/社交障碍和重复刻板行为2个核心症状，符合美国精神障碍诊断与疾病统计手册第5版的儿童诊断为ASD者归为ASD组；DQ低于70，或DQ低于常模第5百分位以下，且有2个及2个以上领域发育商值也落后于常模的第5百分位以下儿童且排除ASD者归为DD组，其中，年龄<5岁者诊断为GDD，≥5岁者诊断为IDD。1.2.6 对照组儿童入组标准 儿童保健门诊招募与DD组智龄相当的正常儿童作为TD组，研究未针对性别、家族史等条件进行配对。之所以以智龄来匹配TD组儿童是因为本研究病例组的平均年龄约3岁3个月，语言发育正常的3岁儿童可简单复述小故事，词汇丰富，句子语法基本正确，TD儿童与年龄相当的ASD、IDD、GDD儿童语言发展存在差异巨大。如以年龄为基线设对照组，研究结果对干预的实际临床指导不大。1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，数据由双人录入，双人核对，确保数据录入准确。非正态分布的计量资料以M（范围）表示，采用非参数检验秩和检验，多组比较采用独立样本Kruskal-Wallis检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
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结果2.1 一般情况 ASD组智龄20.6（12.0~35.0）个月；DD组智龄24.3（6.0~56.0）个月；TD组智龄21.9（12.0~55.0）个月。3组智龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.718,P=0.698）。3组符合以智龄为先决条件，在此基础上可进行比较。ASD组月龄36.0（27.0~59.0）个月；DD组月龄37.0（12.0~77.0）个月；ASD组和DD组儿童智龄分别落后其年龄15.4个月、12.7个月；ASD组语言智龄14.0（7.0~44.0）个月；DD组语言智龄20.3（7.0-57.0）个月；语言智龄分别落后其年龄22.0个月、16.7个月。ASD组、DD组和TD组3组性别比较差异有统计学意义（χ2=10.130, P=0.006），其中ASD组与DD组、DD组与TD组性别比较差异无统计学意义（χ2=2.874, P=0.090；χ2=3.105, P=0.078），ASD组与TD组性别比较差异有统计学意义（χ2=9.848,P=0.002）。ASD组、DD组和TD组母亲学历包括初中及以下、高中及中专、大专、本科和研究生及以上，其中为本科者占同组儿童的比例分别为55%、52%和44%，3组儿童母亲学历比较，差异无统计学意义（χ2=16.310，P=0.091）。2.2 儿童发育水平比较 ASD组、DD组、TD组语言智龄分别为14.0（7.0~44.0）个月、20.3（7.0~57.0）个月、19.5(11.0~57.0）个月。ASD组与DD组和TD组比较，差异均有统计学意义（χ2=7.375、13.509，均P<0.05）；但DD组与TD组比较，差异无统计学意义（χ2=0.187，P=0.666）。ASD组和DD组总发育商值均显著低于TD组（χ2=45.234、48.583，均P<0.05）。除外大运动能区，ASD组分领域/能区发育水平均明显低于TD组和DD组，其中语言能区的商值最低，交流警示行为指数最高（表1）。由于TD儿童发育评估滞后于词汇调查超过1个月，可能影响词汇和短语的对比分析，因此距离词汇调查时间超过1个月的18例儿童的总智龄和语言智龄未统计在表1内。
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讨论婴幼儿语言和大脑均处于快速发育阶段，在正常语言环境中，大脑通过语言中枢、神经核、神经网络、视听觉及发音器官系统，产生语言并逐渐走向成熟，任何一个环节出现问题都将影响语言发育。ASD、IDD、GDD均属神经发育障碍疾病，伴不同程度语言发育落后。本研究中，ASD组和DD组儿童智龄分别落后其年龄15.4个月、12.7个月，语言智龄分别落后22.0个月、16.7个月，ASD组儿童落后更明显，这与以往研究［5,20-21］相似。经《儿童神经心理行为检查量表：2016版》测评，ASD组和DD组儿童智龄无统计学意义的情况下，语言智龄仍然存在明显差异，且ASD儿童语言智龄最低。本研究ASD组与TD组儿童性别比较差异有统计学意义，与国外研究近似，美国使用麦克阿瑟-贝茨沟通发展量表观察儿童发现，男童语言的进步速度略慢于女童［22］，而我国北京地区使用“中文早期语言与发展沟通量表-普通话版”进行标准化时发现一些男童 “会说”词汇较女童落后1~2个月，不足以说明在语言沟通发展上有明显性别差异［15］。ASD组儿童除大运动发育商值达77外，总发育商及其他分量表商值≤60，语言商值中位数39，提示在机构训练的ASD儿童语言落后更为明显。另外，ASD组儿童的交流警示行为指数高，表明ASD儿童交流互动行为异常问题严重，提示临床上疑似ASD的儿童，利用《儿童神经心理行为检查量表:2016版》更具有针对性。儿童语言发育虽个体差异大，但具有普遍规律，若随年龄增长发育未达到同龄儿童所应该达到的水平则可能存在语言障碍及神经发育障碍。在智龄基线相同情况下，3组儿童能够表达的词汇存在明显差异，ASD儿童的词汇贫乏，理解词汇能力低下，表明其语言的感受和表达能力均有明显损害，也提示来康复机构训练的ASD儿童语言受损更为严重。临床观察见：当ASD儿童粗大运动能力发育受损不明显、正常或接近正常时，家长或抚养人仅片面看重儿童粗大运动发育方面的能力，忽略或漠视包括语言、适应能力以及社会行为方面的缺陷及发展落后，这种认知偏差导致家长早期配合训练、干预的意愿降低。因此，需重视对儿童语言能力、交流行为等方面的常规评估。一般情况下，用儿童理解以及表达词汇来与同龄儿童对比分析语言水平，或用不同发展量表分析包括语言在内发展的水平，本研究调查ASD儿童词汇量与发育量表语言评估状况一致，尽管智龄相当但其语言表达能力仍然明显的低于TD组儿童，也低于DD组儿童，将TD组男童对比分析仍显示相似的趋势。词汇仿说反映言语的模仿和表达能力，3组儿童仿说存在明显不同。值得注意的是，部分ASD患儿存在没有理解词汇的无效沟通即自说自话的“仿说”，ASD患儿不理解的仿说高达16.2%，也高于DD组，这种情况往往被家长误认为孩子会说话，拒绝接受专业人员“早期疑似ASD的诊断”，进而延误早期干预。Lazenby等［23］研究发现，在患ASD高风险婴儿中，12月龄时出现接受性和表达性语言延迟可用于区分是否会确诊ASD，具有参考意义。在学龄前儿童中，言语感受或表达障碍占3%~6%，并影响日后的阅读和书写，早期发现和早期干预治疗尤为重要［24］。由此可见，早期的语言或综合发育评估十分必要。在ASD或发育障碍儿童训练中，教学词汇选择通常参考正常儿童语言发展研究或国外资料［11-12,14,25］，ASD患儿的汉语词汇学习和训练可参考资料不多［5,21］，本研究以词汇为单位分析TD组儿童50%及以上能完成的有效沟通词汇，与ASD组重叠词汇仅6个，与DD组多达115个；当将25%以上ASD组儿童与50%以上TD组儿童有效沟通词汇进行差别匹配后，重叠达93个，占ASD组78.8%（93/118个），占TD组 77.5%（93/120个），提示ASD儿童词汇学习能力、发展进程明显缓慢。重叠的有效沟通词汇中名词占67.7%，动词占近26.9%，与词汇表问卷名词及动词所占比例一致，说明习得词汇与正常儿童相似。交际功能在短语或短句的语用能力方面，ASD和DD组儿童均落后于TD组儿童，ASD儿童的语用能力低下更为显著。因此在有限的词汇数量下，只有扩展词汇的交际功能和社会性，在干预训练中才能发挥更明显的作用。综上，在康复机构训练的ASD儿童不仅智力发育落后于同龄儿童，语言能力也显著低于智龄相同的TD儿童，其语言发展进程极为缓慢。尽管词汇习得与正常儿童相似，但ASD和DD儿童语言教学词汇应基于相同智龄正常儿童易习得的词汇入手，重叠词汇的发现为优化筛选训练用词汇提供依据，可作为ASD儿童语言教学的基础参考词汇，选择以名词和动词为主的词汇，扩展词汇的交际功能和社会性，可能有助于提升训练效果，这将使ASD及DD儿童语言训练方案更具有针对性。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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