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作者：罗光金 于晓明 孙立荣 苑爱云通信作者：苑爱云，Email:yay79429@126.com作者单位：青岛市妇女儿童医院康复科，青岛 266034本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1167-1171.引用本文：罗光金,于晓明,孙立荣,等.双任务平板训练对痉挛型偏瘫脑性瘫痪患儿运动功能的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(15):1167-1171.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211028-01272.
摘要
目的 探讨双任务平板训练对痉挛型偏瘫脑性瘫痪（脑瘫）患儿运动功能的影响。方法 采用前瞻性研究，选取2020年3月至2021年8月青岛市妇女儿童医院康复科收治的痉挛型偏瘫脑瘫患儿36例。按随机数列法将受试者分为对照组（18例）和试验组（18例）。干预过程中对照组中2例患儿因咳嗽、发热退出研究而脱落，最终对照组16例，试验组18例。2组患儿在常规康复训练的基础上分别进行单任务平板训练和双任务平板训练。2组患儿分别于训练前及训练4周后使用粗大运动功能量表-88项（GMFM-88)、儿童平衡量表（PBS)、最大步行速度测试（MWST)、单任务改良计时起立-行走测试（mTUG)、双任务mTUG进行评估和比较分析。采用χ2检验或Fisher′s精确检验比较一般资料中的性别、粗大运动功能分级系统（GMFCS），组内评估指标比较采用配对样本t检验，组间年龄和评估指标比较采用独立样本t检验。结果 训练前对照组和试验组的GMFM-88 D区评分［（34.25±1.61）分比（34.56±1.76）分］、GMFM-88 E区评分［（50.53±7.20）分比（50.61±6.75）分］、PBS评分［（39.06±4.34）分比（38.89±4.44）分］、MWST时间［（12.69±3.07） s比（13.56±2.97） s］、单任务mTUG时间［（11.38±2.58） s比（11.94±2.51） s］、双任务mTUG时间［（30.06±8.08） s比（31.50±8.56） s］比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。训练4周后，对照组GMFM-88中D区评分为（35.88±1.82）分、E区评分为（51.20±6.64）分，PBS评分为（40.75±4.14）分，MWST时间为（10.81±2.95） s，单任务mTUG时间为（10.06±2.52） s；试验组GMFM-88中D区评分为（36.28±1.99）分、E区评分为（53.94±6.98）分，PBS评分为（43.06±4.94）分，MWST时间为（10.44±2.83） s，单任务mTUG时间为（10.56±2.73） s，2组患儿的评价指标均显著优于训练前，差异均有统计学意义（对照组t=-3.058、-2.197、-7.132、1.235、2.952，试验组t=-5.953、-12.432、-8.333、3.149、7.578，均P<0.05），而2组GMFM-88中D区、E区，PBS，MWST，单任务mTUG评价指标组间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；对照组双任务mTUG时间为（29.10±8.28） s，与训练前比较差异无统计学意义（t=1.578，P>0.05)，而试验组双任务mTUG时间为（23.06±7.30） s，显著优于训练前，差异有统计学意义（t=13.930，P<0.05)，且显著优于对照组，差异有统计学意义（t=2.296，P<0.05)。结论 单任务和双任务平板训练均可显著提高痉挛型偏瘫脑瘫患儿的运动功能；单任务训练不能有效改善痉挛型偏瘫脑瘫患儿在双任务中的运动功能表现，但双任务训练可有效提高其在双任务条件下的运动功能表现。
关键词
脑性瘫痪；痉挛型偏瘫；平板训练；双任务
脑性瘫痪（简称脑瘫）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，痉挛型偏瘫作为脑瘫的一种常见类型，其特征为运动功能障碍主要累及单侧肢体［1-2］，有相当部分患儿具备独立行走能力。但其中枢性的运动障碍导致的步态异常、平衡功能受限等，常限制了脑瘫患儿的日常生活活动能力及社会参与能力，尤其是在执行双任务时受限加剧［3-5］。执行双任务的功能性活动在日常生活中无处不在，如行走时携带水杯、拎包等。目前双任务训练已成为国内外成人卒中后偏瘫康复的研究热点。研究发现，双任务训练较单一、重复性的运动训练明显增强卒中后偏瘫患者的平衡、运动能力及执行双任务时的表现［6-8］。但双任务在儿童脑瘫中的研究较少，尤其在国内尚未见报道，双任务训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿运动功能的影响尚未可知。另外，运动平板训练可显著改善脑瘫患儿的步态功能、平衡能力［9-10］，已被证实为脑瘫患儿有效的治疗方法之一［11］。因此，本研究旨在探索双任务平板训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿运动功能的影响，以期为痉挛型偏瘫脑瘫患儿康复策略的改进提供依据。
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资料与方法1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年8月青岛市妇女儿童医院康复科收治的痉挛型偏瘫脑瘫患儿36例为研究对象。纳入标准：（1）符合中国脑性瘫痪康复指南(2015)中制定的诊断标准［12］并确诊为痉挛型偏瘫；（2）年龄3～6岁。3岁～3岁11个月患儿采用Gesell发育量表测量，非运动能区发育商75以上；4岁～5岁11个月患儿采用韦氏幼儿智力测试量表测量，智商70以上；能理解治疗师的指令并遵照执行；（3）粗大运动功能分级系统（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）Ⅰ~Ⅱ 级，可独立行走；（4）能坚持康复治疗4周以上；（5）均自愿参与研究，患儿监护人签署知情同意书。排除标准：（1）入组前半年内进行过矫形手术或肉毒毒素神经阻滞术；（2）髋关节脱位以及下肢骨折患儿；（3）合并未控制的癫痫、视听觉障碍及无法坚持康复训练的患儿。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号:QFELL-YJ-2022-10）。1.2 病例分组 按照Excel软件随机函数生成的随机数列法将受试者分为对照组（18例)和试验组（18例)。干预过程中对照组有2例患儿因出现咳嗽、发热症状退出研究而脱落，最终对照组16例，试验组18例，共34例完成本研究。患儿均未服用抗癫痫药物及其他特殊药物。2组患儿性别、年龄、GMFCS分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，见表1。
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结果2.1 训练前后GMFM-88 D区和E区评分情况比较 与训练前相比，训练4周后对照组与试验组GMFM-88 D区和E区评分均显著升高，差异均有统计学意义（均 P<0.05）；2组训练前后比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。
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讨论双任务被定义为同时执行两个或多个(运动或认知)目标导向的任务［14］，具体包括3种模式：运动-运动双任务、运动-认知双任务和认知-认知双任务。传统的康复治疗多是在单一任务下、单一环境中训练患者的肢体运动功能，单一训练获得的能力可能远远不能满足日常生活中双任务执行的需求。鉴于上述不足，双任务评估及双任务模式下的运动康复训练越来越引起专业领域的重视。双任务已被广泛用作阿尔茨海默病、多发性硬化及脑卒中等神经系统疾病患者跌倒风险的评估［6-7,15-17］。有关双任务对儿童，尤其脑瘫患儿影响的研究较少，但鲜有的几篇文献均一致证实，脑瘫和健康儿童在站立和行走时同样受到双任务限制的影响，其中双任务干扰对脑瘫儿童步行能力的影响更大［3-5］。研究发现双任务约束下，偏瘫型脑瘫儿童的步态表现显著降低，提示脑瘫患儿存在双任务执行受损，同时完成两个任务对其中一个或两个任务的表现有负面影响，降低了功能独立性［18-20］，造成活动和参与能力受限。近些年来，双任务训练开始应用于脑卒中患者的运动功能训练。双任务训练可以增强脑卒中后偏瘫患者的平衡功能以及执行双任务时的表现［6-8］。但存在一定争议，有研究者［21］发现，通过运动-运动或运动-认知双任务训练，能改善脑卒中患者的步长、步频、步幅、步行能力，降低跌倒风险，但对平衡能力的改善效果不明显。而运动平板训练可显著改善脑瘫患儿的步态功能及平衡能力［9-10］，已被证实为脑瘫患儿有效的治疗方法之一［11］。因此，本研究的设计结合双任务与平板训练联合干预，通过在普通平板训练的基础上增加任务训练,探究双任务训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿在不同任务条件对运动功能的影响。本研究对2组患儿训练前后GMFM-88评分情况比较发现，训练后2组患儿D区及E区评分均优于治疗前，但2组训练后D区、E区评分差异无统计学意义。对2组患儿训练前后PBS评分及MWST时间情况比较有类似发现。训练后2组患儿PBS评分及MWST时间均显著优于治疗前，然而2组训练后PBS评分及MWST时间比较差异均无统计学意义。提示单任务及双任务平板训练均可改善患儿的粗大运动功能、平衡能力及步行速度，但双任务平板训练在上述运动能力提高方面较单任务平板训练无显著优势。这与既往对卒中后偏瘫患者的研究结果不完全一致。有研究者［21］发现,双任务训练对改善偏瘫患者的平衡能力及下肢运动功能效果不明显，但也有研究发现双任务训练可以提高患者的步长、步幅、步速和平衡能力［8,22］。Elhinidi等［23］对偏瘫儿童的研究发现，以平衡运动及认知为主的双任务训练可改善偏瘫患儿的姿势稳定性。研究结果的不同可能与各个研究之间异质性大、采用的双任务训练方式及类型不尽相同、儿童与成人的评估方法不同、样本量等有关，需要在日后进一步扩大样本量在儿童中深入探讨。双任务mTUG被广泛用于评估双任务执行时的表现。本研究发现，无论是对照组还是试验组，无论是训练前还是训练后，双任务mTUG时间均较相应的单任务mTUG明显增长，与Carcreff等［3］和Palluel等［4］研究结果一致。原因考虑为在双任务mTUG测试中,患儿要分配更多的注意力以保证在不将水洒出的前提下完成站起、步行、转身与坐下动作,这必将显著增加患儿的认知负荷，增加任务执行时间。通过对2组双任务mTUG的研究发现，试验组训练前后双任务mTUG时间存在显著性差异，训练后明显缩短；且试验组训练后双任务mTUG时间明显低于对照组，而对照组训练前后双任务mTUG时间无显著变化。上述结果说明双任务平板训练可以明显优化患儿在双任务条件下的运动表现，这与脑卒中后偏瘫患者中的研究结果类似［24］。脑瘫患儿临床上虽以运动障碍为主要表现，但脑损伤同样可造成不同程度的认知、注意及执行缺陷，导致其在执行双任务时会争夺更多的大脑资源。然而，目前脑瘫患儿评估和康复治疗中的双任务干扰很少被考虑在内［3］。本研究结果提示，单任务和双任务平板训练均可显著提高痉挛型偏瘫脑瘫患儿的运动功能；单任务训练不能有效改善其在双任务中的表现，但双任务训练可有效改善在双任务条件下的表现。提示双任务训练较目前单一环境、单一任务的康复更能促进执行日常生活中广泛存在的双任务场景，改善日常生活功能。本研究在一定程度上填补了国内有关双任务训练在脑瘫儿童研究领域的空白，也为脑瘫儿童康复策略的制定提供了新的思路，值得推广。本研究是双任务训练在儿童脑瘫康复领域中一次有意义的初探，存在诸多不足之处，如样本量小、年龄偏小、研究周期偏短、纳入的患儿均为GMFCS Ⅰ~Ⅱ 的痉挛型偏瘫脑瘫患儿等，可能对研究结果造成一定程度的偏倚，后期本课题组将完善科研设计、扩大样本量等来进一步探讨双任务训练在脑瘫儿童康复训练中的应用价值。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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