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作者：林楠 诸纪华 金陈娣 胡艳 徐红贞通信作者：徐红贞，Email：6184020@zju.edu.cn作者单位：国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/浙江大学医学院附属儿童医院护理部，杭州 310052本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(17):1325-1330.引用本文：林楠,诸纪华,金陈娣,等.新生儿重症监护室发育支持环境管理的推荐意见总结[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(17):1325-1330.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220120-00076.
摘要
目的 评价和总结国内外关于新生儿重症监护室（NICU）发育支持环境的相关证据，为早产儿发育支持环境管理提供参考。方法 检索国际指南网、乔安娜布里格斯研究所、英国国立健康与临床优化研究所、苏格兰学院指南网、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会网站、医脉通等指南网站，BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、Embase、万方、中国知网等数据库中关于NICU环境管理的所有证据，包括指南、证据总结、最佳临床实践手册、专家共识及系统评价，检索时限为建库至2021年3月31日。结果 共纳入16篇文献，其中指南4篇、系统评价9篇、专家共识3篇，从NICU环境中声音、光线、触觉、嗅觉4个方面形成了20条推荐意见，A级推荐11条，B级推荐9条；指导医护人员降低环境噪音、避免早产儿暴露于强光、有害气体和不良触觉体验中，应通过为早产儿提供良性听觉和嗅觉刺激、采用昼夜循环光线、增加母婴接触等方式促进早产儿发育。结论 本研究总结了关于NICU环境管理的推荐意见，研究内容丰富，研究过程严谨，对于减少早产儿NICU环境应激有重要意义，但目前关于提供良性刺激的推荐方式、方法还需更多高质量、设计严谨的研究提供有力支持，建议医护人员在临床实践中综合考虑实际情况进行选择性应用。
关键词
新生儿重症监护室；婴儿，早产；发育支持环境；循证护理学；儿科护理学
近年来我国早产儿发生率上升至7%～10%，早产儿绝对数量位居全球第二［1］。新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）医疗环境中常伴噪音、强光、疼痛、母婴分离等不良刺激，给过早脱离母体子宫的早产儿带来了压力，使其持续处于应激状态［2-3］。发育支持（developmentally supportive care,DSC）是指医护人员通过控制NICU环境、改变照护方式来减少早产儿生理应激，促进其神经发育的一系列行为措施，旨在为早产儿提供最佳照护环境以改善其近期和远期预后［4-5］。目前国内外关于NICU环境对早产儿神经发育影响的研究较多，相关组织出版了NICU环境管理的指南与共识［6-9］。但现有证据的质量高低不一，内容涉及环境管理的不同方面。我国现有指南主要侧重于NICU病房的建设［10-11］，尚缺乏关注NICU发育支持环境的推荐意见来科学指导医护人员为早产儿提供系统的、规范的照护措施。因此，本研究系统检索和提取国内外关于NICU发育支持环境管理的高质量循证资源，汇总证据并提出实践建议，以期为临床应用提供借鉴。
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资料与方法1.1 检索策略 计算机检索国际指南网（Guidelines International Network,GIN）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、苏格兰学院指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）网站、美国指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO）、医脉通等指南网，BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网等数据库，检索NICU发育支持环境的相关文献。中文检索词为“新生儿／早产儿／NICU／新生儿重症监护病房”“发育支持／发展性照顾”“环境／刺激／感觉／声音／光线／气味／视觉／触觉／味觉／嗅觉”，英文检索词为“neonatal／premature infants／preterm infant／NICU／neonatal intensive care unit”“developmentally supportive care／developmental care”“environment／stimulation／sensory／sound／noise／light／smell／visual／touch／taste”。检索时限为建库至2021年3月31日。1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为早产儿；（2）研究内容涉及发育支持环境；（3）证据类型为指南、最佳临床实践手册、系统评价、专家共识、证据总结等；（4）发表语言为中文或英文。排除标准：（1）直接翻译及重复收录的文献；（2）信息不全；（3）已被指南采纳的系统评价或Meta分析；（4）已被更新的指南；（5）系统评价或Meta分析的研究计划书；（6）指南解读、指南效果评价等。1.3 文献的质量评价标准 临床实践指南采用临床指南研究与评价系统 Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）进行质量评价［12］。AGREE Ⅱ 包括23个主要条目及2个附加总体评价条目，从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、呈现的清晰性、应用性、编写的独立性6个领域进行评价，各条目按1~7分计分，以标准化百分比作为各领域最终得分，标准化百分比=（实际分-最低分）/（最高分-最低分），标准化百分比得分越高，表示指南质量越高。若6个领域得分的标准化百分比均>60％为A级强烈推荐；≥30%的领域数≥3个，但有得分<60%的领域为B级推荐；得分<30%的领域数≥3个为C级不推荐。系统评价、专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)［13］进行评价，该工具包含6个评价项目，分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。1.4 文献的质量评价过程 文献质量评价由2名具有循证护理研究背景的人员独立完成，当文献评价意见冲突时，由本院循证护理小组讨论后决定。如果不同来源的证据结论出现冲突，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的原则。1.5 证据描述及汇总 采用2014版JBI证据预分级及证据推荐系统［14］，由2名研究者独立对所提取的证据进行分级，当意见不一致时，由循证小组讨论后形成一致结论，最终将不同来源的证据分为1~5级。本研究邀请来自我国8所三级甲等儿童专科医院10名（博士2名，硕士4名，本科4名，均为高级职称）新生儿领域的护理管理者、临床诊疗护理专家、循证护理专家召开专家论证会，根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性并结合临床专家的意见确定证据的推荐级别，包括A 级（强推荐）和B 级（弱推荐）。证据汇总过程中，若相关内容仅有1篇文献做出推荐意见，则纳入此条推荐意见；若相关内容存在多篇文献提出相似的推荐意见，则分析综合各推荐意见，合并为1条推荐意见；若相关内容存在多篇文献提出的不同推荐意见，将互补内容合并为1条推荐意见。
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结果2.1 纳入文献的一般特征 共检索到2 091篇文献，逐一阅读文献题目、摘要或全文进行筛选，排除不符合纳入标准的文献，最终共纳入16篇文献［6-10,15-25］。其中指南4篇、系统评价9篇、专家共识3篇，纳入文献的一般特征见表1。
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讨论NICU环境中存在各种仪器装置的报警声、治疗护理操作产生的噪声、医护人员及来访者的谈话声，早产儿长期受到噪音干扰，大脑皮质兴奋和抑制的平衡失调,不利于生长发育及神经系统发育［26］。本研究总结出的证据从病房设计、来访人员教育、噪音监测、降低暖箱内噪音等多方面为临床提供了建议。美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)也推荐NICU噪音控制在45 dB以下［27］;然而Valizadeh等［28］对NICU进行监测发现，环境噪音高达63～71 dB;黎惟广等［29］对NICU噪声进行监测发现，白天噪音为60～85 dB，夜间为60～80 dB，远高于现有推荐标准。本证据总结还特别指出噪音的监测不仅包括周围环境，还应对暖箱内噪音进行监测，虽然暖箱对外界的噪音有一定程度的阻隔作用，但当医护人员在暖箱上方交谈、倚靠或轻轻敲击暖箱时，暖箱内部空间会把这个声音放大来影响早产儿。廖金花等［30］对NICU噪音进行分析发现，开关暖箱门所产生的噪音是声级值最高的。另外，早期进行适当的听觉刺激对调节早产儿各系统功能、稳定生理状态也有一定益处。目前听觉刺激主要包括母亲声音刺激（maternal sound stimulation，MSS)和音乐疗法（music therapy，MT）2种形式。研究表明［31-32］，为早产儿播放录制的母亲说话、唱歌的声音或心跳音具有稳定其生理状态的作用。也有研究证实，音乐刺激对促进早产儿喂养、睡眠、缓解疼痛有一定作用［17,33］，但目前关于音乐疗法开始的时期、音乐的类型，音量控制的范围、音乐持续的时间尚无统一定论，研究之间异质性较高，在推荐之前还需要用大样本数据给临床提出更好的建议。胎儿在宫内始终处于黑暗的环境中，早产儿出生后过早地接受了大量光线刺激，易出现生理功能紊乱、睡眠节律建立延迟、生长发育缓慢。AAP、美国妇产科协会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)均推荐新生儿病房的光线强度为10～600 lux［9］。袁皓等［34］对早产儿病房光线进行监测发现，夜班环境的光线强度为(86.8±5.6) lux，暖箱内为(36.8±10.8) lux，均高于推荐夜间光照强度标准（<30 lux）。早期学者建议通过单纯覆盖遮光布来模拟宫内持续黑暗环境，但该方式忽视了母亲自身的昼夜节律对胎儿的影响，并不能显著改善早产儿神经系统预后［35］。目前指南和共识均推荐在早产儿出院前给予人工营造昼夜循环光线，不仅有助于早产儿有效地与父母或医护人员进行视觉互动，还能促进早产儿昼夜节律的建立及激素分泌，以利于其自主调节睡眠和觉醒周期［7,18］。产后早期母婴皮肤接触(skin-to-skin contact)对促进母乳喂养、稳定新生儿生理功能等方面有重要意义，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、联合国儿童基金会(United Nations International Children′s Emergency Fund，UNICEF)推荐产后立即行母婴皮肤接触至少1 h［36］。对于早产儿，进行母婴接触甚至比足月儿更重要，但过早的母婴分离、早产儿身体特殊状况、各种管路装置设施的影响，很难充分实施皮肤接触。目前关于新生儿皮肤接触的时机、持续时间、实施方式均有推荐意见。但对于早产儿来说，皮肤接触时机应该是出生后即刻还是出生后 1 h、24 h，皮肤接触的持续时间、皮肤接触的方式还缺乏最佳证据支持。应特别注意的是，NICU中早产儿一直经历着各种不良触觉刺激，如气管插管、脐动静脉置管、足跟采血等，侵入性操作和过多触觉刺激干扰神经细胞生长、引起神经递质异常、破坏生长激素分泌周期，对早产儿的认知行为发育造成不良影响，护理过程中应尽量避免早产儿暴露于不良触觉体验中［37-39］。嗅觉刺激被证实是一种经济安全的有效干预手段，当早产儿闻到熟悉的羊水气味或母乳气味时，能降低心率和血氧饱和度的不稳定性［40］。但目前对于嗅觉刺激的物质选择及浓度还在研究中，如羊水、母乳、配方奶或其他芳香剂中哪种物质更适合应用于早产儿的嗅觉刺激，哪种物质效果更显著，物质的浓度和刺激的时长仍未作出统一定论，在临床护理实践中，仍需要进一步扩大样本量，在严谨的干预方法和流程指导下验证干预效果。本研究提示，临床医护人员及来访者要避免使用气味浓度较高的化妆品和香水，注意床边开放的乙醇拭纸等产生的有害刺激性气体对早产儿的影响。此外，还应注意嗅觉刺激在临床应用中可能会导致早产儿感染的发生，因此嗅觉刺激物的选取与应用，还应具备严格的规定与操作流程。本研究纳入4篇指南［6-7,10,18］，其中2篇［6-7］制订过程严谨、方法学可靠，评价级别为A级，另2篇［10,18］由于未详细叙述指南形成的方法学过程给予B级推荐；9篇系统评价［15-17,19-20,22-25］经过质量评价均为高质量文献，其中6篇［15,17,19,22-23,25］所有质量评价条目均为“是”，无低质量文献；3篇专家共识［8-9,21］内容详实，研究设计完整，整体质量较好。证据的提取和翻译由2名研究者经过反复斟酌和讨论完成，减少了个人主观意识和水平的限制。在汇总过程中，研究者采用表格将每条证据的内容、来源、等级和修订意见逐项罗列，清晰、客观地呈现该领域的最佳推荐意见现状。同时，共有10名相关领域的专家参加专家论证会，基于证据可行性、适宜性、临床意义及有效性给予了推荐意见，提高了本证据总结的临床适用性。虽然推荐意见形成过程具有科学性，但产生的证据在临床转化时可能存在一些局限。首先，部分研究年代较久远，但由于整体质量较高，相应意见和观点未有更新，仍纳入本研究。此外，本研究所纳入文献大多来源于国外，国内外临床情境可能存在一定差异，建议使用者在临床转化过程中充分考虑具体情境,有针对性地选择推荐意见进行本土化修改。最后，现有研究关于如何防止早产儿受到不良环境刺激的意见较为统一，但在如何为早产儿提供视觉、听觉、触觉和嗅觉的良性刺激方面难以形成全面、详细的推荐意见。如提供听觉刺激的具体时期、时间、音量，嗅觉刺激的物质浓度、距离等问题，由于缺乏高质量的原始研究，目前难以形成科学、可靠的建议。未来的研究可进一步探索为早产儿提供良性刺激的详细干预方案或考虑提供包括昼夜循环光线、母亲声音、皮肤接触、母乳气味等多感官联合刺激的干预，探讨其对早产儿喂养、疼痛、生长发育及认知行为等方面的影响。综上，本研究系统检索了国内外NICU发育支持环境的高质量循证资源，汇总了20条推荐意见，从声音、光线、触觉、嗅觉4个方面提出NICU环境管理的实践建议，有利于提高医护人员对NICU发育支持环境及对早产儿实施早期干预的认识，为更加科学地制定系统规范的发育支持护理措施提供了参考。考虑到临床情境的特殊性和差异性，不同机构在进行证据转化时需综合考虑文化背景、科室条件、人群意愿以及应用的促进和障碍因素以指导证据顺利转化为临床实践。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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