【病例报告】应用高容量腹膜透析抢救合并多器官功能障碍综合征的重症甲型流感1例

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作者：陈雅娴　黄实　邓林霞　张瑜　周建华通信作者：张瑜，Email:yuzhang497@163.com作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉 430030本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(11):864-866.引用本文：陈雅娴,黄实,邓林霞,等.应用高容量腹膜透析抢救合并多器官功能障碍综合征的重症甲型流感1例[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(11):864-866.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210225-00229.
摘要
患儿，女，3岁，因“咳喘2 d，发热伴无尿1 d”于2019年1月就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科。采用回顾性分析。患儿于0.5年前因慢性肾衰竭开始维持性腹膜透析治疗。此次入院后诊断为慢性肾衰竭合并急性肾损伤、呼吸衰竭、心力衰竭、重症甲型H1N1流感。经高容量腹膜透析（HVPD）、机械通气、帕拉米韦、甲泼尼龙等治疗好转。文献检索显示，国内外均未见应用HVPD治疗儿童急性肾损伤的病例报道或队列研究。本病例提示，HVPD能有效清除溶质、控制容量，而无严重低蛋白血症和高血糖，其可能成为多器官功能障碍综合征患儿一种有效的肾脏替代治疗方式。
关键词
高容量腹膜透析；急性肾损伤；儿童
尽管过去40年间肾脏替代治疗技术不断发展，但急性肾损伤（AKI）重症患者的高死亡率仍是重症医学领域的一个未解难题。近年来，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）已成为AKI危重患者最常用的肾脏替代方式。但CVVH/CVVHDF不仅对专科医护的技术要求高、费用相对昂贵，而且低体质量的小婴儿存在体外循环风险，因此，在部分地区腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）仍普遍用于儿童AKI的治疗。2020版国际腹膜透析协会（ISPD）指南（成人）推荐，在所有情况下PD都应该被认为是治疗AKI合适的肾脏替代治疗方式之一［1］。有研究显示，在成年患者中，应用高容量腹膜透析（HVPD）治疗AKI可以有效清除溶质、纠正电解质和酸碱平衡紊乱以及控制容量［2-3］。迄今为止，HVPD治疗儿童AKI的临床经验仍十分有限，现回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2019年1月收治的1例重症甲型流感合并多器官功能障碍综合征（MODS）患儿的临床资料，并对相关文献进行复习，旨在分享应用HVPD救治MODS患儿的经验。
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临床资料患儿，女，3岁，因“咳喘2 d，发热伴无尿1 d”入院。病程第1日，患儿出现频繁干咳未就医，第2日，咳嗽加重伴气促，发热，体温达40 ℃，于外院诊断为喘息性支气管肺炎，退热后转入院。患儿系第1胎，第1产，38周顺产。既往于2岁时被诊断为激素耐药型肾病综合征，基因检测阴性，进展至终末期肾脏病并开始PD治疗已0.5年，肌酐（SCr）维持在300 μmol/L左右，超滤量为300~400 mL/d，尿量为50~100 mL/d，食欲睡眠良好，无明显尿毒症症状，容量及血压控制良好。患儿父母非近亲结婚，无肾脏疾病家族史。入院查体：体温39.3 ℃，脉搏130次/min，呼吸52次/min，血压101/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量18 kg（干体质量13 kg）。精神差，双眼睑水肿。吸气三凹征，双肺闻及哮鸣音及粗湿性啰音，心音钝，腹膨隆，脐周压痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。入院辅助检查：吸氧（氧流量3 L/min）状态下，动脉血气：pH 7.527，二氧化碳分压（PCO2） 26.7 mmHg，氧分压（PO2） 59.0 mmHg，剩余碱（BE） -0.34 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-） 21.7 mmol/L，血氧饱和度（SO2） 0.968；血常规：白细胞（WBC） 5.85×109/L，中性粒细胞（N） 3.07×109/L，淋巴细胞（L） 1.49×109/L，血红蛋白（Hb） 97 g/L，血小板（PLT） 365×109/L；血生化：白蛋白（Alb） 27.8 g/L，尿素（Urea） 25.4 mmol/L，SCr 500 μmol/L，尿酸（UA） 588.0 μmol/L，钾（K+） 5.75 mmol/L，钠（Na+） 132.2 mmol/L，氯（Cl-） 90.9 mmol/L，钙（Ca2+） 2.11 mmol/L，磷（P） 2.22 mmol/L， 高敏心肌肌钙蛋白I （hs-cTnI）1 276.1 ng/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） >70 000 ng/L，脂肪酶 151.3 IU/L，胰淀粉酶 55 U/L；超敏C反应蛋白（hs-CRP） 8.2 mg/L，降钙素原（PCT） 2.70 μg/L；凝血全套：D-D二聚体定量 0.72 mg/L FEU，其余正常；胸部CT（图1A）：右肺下叶大片状稍高密度影。治疗经过（图2）：入院第1日，行自动化腹膜透析，鼻导管给氧（氧流量3 L/min），予美罗培南、磷酸奥司他韦抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎以及平喘、保肝等治疗。入院第3日，患儿在鼻导管吸氧（氧流量5 L/min）状态下，呼吸急促（50~60次/min），双肺仍闻及哮鸣音及粗湿啰音，心率 130~150次/min，心音低钝，全身水肿；动脉血气：pH 7.317，PCO2 50.0 mmHg，PO2 42.6 mmHg，BE -1.75 mmol/L，SO2 0.711；血常规：WBC 11.79×109/L，N 5.99×109/L，L 4.96×109/L，Hb 98 g/L，PLT 361×109/L；hs-CRP 36.4 mg/L，PCT 99.90 μg/L；D-D二聚体定量 1.43 mg/L FEU；流感病毒核酸检测（咽拭子）：甲型流感病毒核酸阳性；胸片（图1B）：双肺可见不规则斑片影，双侧肋膈角变钝。心脏彩超：左心扩大，心包积液，射血分数43%。遂气管插管以呼吸机辅助通气，插管时可见大量血性分泌物喷出，即调整为HVPD，同时予美罗培南、利奈唑胺、帕拉米韦抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，肾上腺素、矛头蝮蛇血凝酶、猪肺磷脂注射液经气管插管给药以及对症支持治疗等。10 d后撤离呼吸机，水肿消退，改回持续循环腹膜透析(CCPD)，动脉血气：pH 7.450，PCO2 35.9 mmHg，PO2 116.4 mmHg，BE 1.06 mmol/L，SO2 1.00；血常规：WBC 4.52×109/L，N 3.56×109/L，L 0.46×109/L，Hb 117 g/L，PLT 299×109/L；血生化：Alb 31.3 g/L，Urea 11.8 mmol/L，SCr 237 μmol/L，UA 264.0 μmol/L，K+ 3.94 mmol/L，Na+ 127.4 mmol/L，Ca2+ 2.40 mmol/L，P 0.84 mmol/L，hs-cTnI 20.1 ng/L；hs-CRP 1.9 mg/L，PCT 4.24 μg/L；胸片（图1C）：双肺斑片影较前明显吸收，右上肺不张。心脏彩超：左心扩大，射血分数54%。患儿病情好转予带药出院，出院后3周复查胸片双肺斑片影吸收，右上肺较前复张。HVPD处方及透析充分性：腹透管为Techoff带双涤纶套直管，采用自动腹膜透析机（美国百特自动化腹膜透析机，型号：5C4474）交换腹膜透析液（乳酸盐-G 2.5%，广州百特），每24 h为一个透析周期，每个周期交换透析液16次，每次400 mL留腹80 min，总透析剂量6.4 L（表1）。通过每个周期SCr和Urea的清除评价透析充分性，平均SCr清除率为（14.6±3.3） mL/min，平均达成尿素清除指数（Kt/V）为0.40±0.03。血Urea和SCr水平经过4个周期HVPD治疗后趋于稳定，pH值和血钾水平则在2个透析周期后可恢复，而在HVPD治疗期间患儿的血清Alb水平并无明显下降。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：TJ-IRB20210728），患儿监护人知情同意，并签署知情同意书。临床诊断：MODS（慢性肾衰竭合并AKI、呼吸衰竭、心力衰竭），重症甲型H1N1流感（APACHE Ⅱ score 21），严重脓毒血症，心包积液，电解质紊乱，肾性贫血，肾性骨病。
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讨论以“高容量腹膜透析”、“儿童”、“急性肾损伤”为中文关键词分别检索 CNKI和万方数据库（建库至 2020 年 8 月），国内未见相关报道。再以“high volume peritoneal dialysis”、“pediatric”、“AKI”为英文关键词检索MEDLINE数据库（建库至2020年8月），可检出3篇文献［4-6］，均为综述，其中2篇提及HVPD作为一种持续的肾脏替代治疗方式是治疗AKI较为经典PD处方［4,6］，另1篇还提出自动化PD可减少护理工作量［5］。目前尚未见运用HVPD治疗儿童AKI的病例报道或队列研究。HVPD每次透析剂量与其他PD模式类似，为800~1 200 mL/m2，只是通过增加透析频率来提高透析效能，通常使用全自动腹膜透析机在24 h内交换18~22次，以达到较高的小分子溶质清除率［6］。Gabriel等［2］研究显示，若以35~44 L/d的透析液剂量治疗，其尿素Kt/V可达3.85±0.62，与血液透析对尿素的清除率相当。因此，此类透析模式可用于严重高分解代谢的AKI患者的治疗。但HVPD治疗儿童AKI患者的经验鲜有报道，HVPD能否为AKI患儿提供恰到好处的溶质清除、充分超滤以及血浆白蛋白的维持稳定有待明确。首先，HVPD能否为AKI患者提供充分的溶质清除，以纠正内环境紊乱？目前PD不作为AKI首选的肾脏替代治疗方式，主要是由于慢性PD的常规处方溶质清除效果有限，难以满足高分解代谢AKI患者的治疗所需。但近年有研究显示加大PD的剂量提高溶质清除率能满足AKI患者的代谢所需。如Chitalia等［7］的研究显示，持续PD和潮式PD均可将轻-中度高分解代谢的成人AKI患者的尿素氮维持在65 mg/dL左右，每周达成Kt/V 分别为1.80和2.43；Gabriel等［2］的前瞻性队列研究也显示，应用HVPD治疗成人AKI患者，每周达成Kt/V为3.8，在第4个透析周期后即可实现适当的代谢控制。本案例也获得了令人鼓舞的小分子溶质清除效果，平均每个透析周期SCr清除率为14.6 mL/min，达成Kt/V为0.4，SCr和Urea水平经过4个周期HVPD治疗后能稳定于250 μmol/L和10 mmol/L左右。同时，HVPD还能较快地纠正酸碱平衡和电解质紊乱，本例患儿的pH值和血钾水平在2个透析周期后即稳定于正常范围。Ponce等［8］研究也显示，HVPD与延长每日血液透析相似，均可在第2个透析周期后纠正高钾血症和酸中毒。其次，在危重症患儿的治疗过程中，HVPD能否实现足够的超滤量，是降低死亡率的另一重要因素。Brown等［9］的研究也显示，在维持性PD的成人中，超滤量低于750 mL/d与病死率增高密切相关。Gabriel等［2,10］和 Chitalia 等［7］的研究表明，成人HVPD每个周期的超滤量可达 2 L。治疗过程中，可以根据患者的容量平衡情况选择含葡萄糖浓度不同的腹透液（如G 2.5%、G 4.25%），以调整每个周期的超滤量。正如本研究所示，采用腹膜透析液（乳酸盐-G 2.5%）使得每个周期平均超滤量达0.84 L，可满足一个干体质量13 kg、初始容量负荷约38%的MODS患儿治疗所需，经过10 d的治疗患儿可维持干体质量，心衰明显改善。以往PD被认为可导致蛋白质大量丢失，但正如本研究的病例和Gabriel等［2］研究所示，在HVPD治疗AKI过程中，患者血清白蛋白水平并不会明显下降，因此，HVPD适合作为AKI患者肾脏替代治疗的备选方案之一。综上所述，本病例的治疗提示HVPD能提供有效的溶质清除、容量控制，且未导致严重低蛋白血症和高血糖，因此，其可能成为MODS患儿一种有效的肾脏替代治疗方式。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）

《中华实用儿科临床杂志》
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