医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
本期《法律直播间》栏目
邀请到
孝南区医疗保障局基金监管股负责人
医保中心副主任代立峰讲解
《医疗保障基金使用监督管理条例》
《医疗保障基金使用监督管理条例》出台的背景。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医疗保障基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求要加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈；要依法健全社会保障基金监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，在总书记的亲自指导下，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，为医保基金监管工作作出了顶层设计，也明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。
2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，进一步为基金监管工作提供了强有力的法治保障。
《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围包括哪些？
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”
所以，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金，适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》执行。
定点医药机构有哪些行为属于欺诈骗保？
定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？
一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。
二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。
三是要求医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。
四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。
五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定？
《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回医保基金、罚款、给予处分。
二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回医保基金、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回医保基金、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。
三是个人违法的，责令改正、责令退回医保基金、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。
四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回医保基金、没收违法所得、给予处分。
五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
医保卡能借用他人使用吗？
答：不可以。医保卡只能本人就医使用，拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证（注：实体医保卡和医保电子凭证），防止他人冒名使用。”
因此，医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。如果借给他人，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。
本人因特殊原因，无法去医院或药店购药，可以委托他人去医院或药店购药吗？
可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。……因特殊原因需要委托他人代为购物的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”像这种情况，受委托人可以向医院提供委托人的医保凭证、自己及委托人的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。
用医保报销购买的药品，是否可以转卖出去？
不可以。《条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，违法转卖药品必将受到法律制裁。
如果医疗单据手工去报销的时候，动了小心思，将3万多元的单据改写成了8万多元，这样的做法会给自己带来怎样的后果？
这样做是违法的。《条例》第二十条规定，“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”一旦骗保，将由医疗保障行政部门责令退回医疗保障基金损失，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。
举报医保欺诈骗保行为有奖励吗？
有。《条例》第十六条规定：县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。
1、奖励标准。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照应当追回的医疗保障基金损失金额的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过 20 万元，最低不少于200 元。举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。
2、举报人受到奖励必须具备的条件：①有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据;②举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;③举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失;④举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。
3、举报人如何领取奖励？举报人应当在收到领取奖励通知之日起 2个月内凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。）
通过哪些途径可以举报医保欺诈骗保行为？
可以通过但不限于以下3种方式举报：
（1）电话举报。可以拨打孝南区医疗保障局基金监管举报电话：0712-2778951。
（2）发电子邮件到。xnybyg@163.com
（3）写信。邮政编码：432000，收信地址：孝感市孝南区长征一路57号，收信人：孝南区医疗保障局基金监管股。
《条例》的出台对于依法加强医保基金使用的监管具有重要意义，同时，对于医疗机构依法合规规范使用医保基金，用好管好老百姓的“救命钱”也至关重要。
FM91.8孝感广播电视台
综合广播《法律直播间》
直播时间：每周四上午9:00--9:30
直播参与QQ：2856844530
本栏目由孝南区司法局与本台联合举办