今天《法律直播间》主要解读医疗保障依法参保缴费、待遇保障等内容，特别就一些听众、网友提出的有关医保法律及政策方面的问题进行解答。
嘉宾：孝南区医疗保障局副局长 杨国元
主持人：春晖
问：居民医保和职工医保的意义是什么？参保后该如何享受医疗保险待遇？哪些费用可以报销？
嘉宾杨国元：参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于定点医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
职工医保和居民医保的不同点是：
一是缴费方式和额度不同。职工医保是由用人单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费和各级财政补助相结合；
二是待遇标准不同。例如职工医保住院保障比例在80%左右，居民医保住院保障比例在70%左右。
职工医保和居民医保都可以享受普通门诊、门诊慢性病、门诊重症和住院保障。
问：我参加的医保缴费金额， 2017年是180元，2018年是220元， 2019年又增加到250元。但自己从来没看过病，感觉有点不划算，这种想法对吗？
嘉宾杨国元：我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，也就是“我为人人，人人为我”。以前没用到医保，不代表以后都用不到，等到生病需要用钱的时候也可以获得医疗保障，用的就是这个基金池中大家一起出的钱。
另外，国家对城乡居民医保实行政府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比，在整个居民医保的筹资结构中，财政补贴占了大头。
2017、2018、2019年国家对每位参保人分别补贴了450元、490元、520元。所以2019年参加居民医保虽然个人缴费为250元，但最终的医保参保费用至少有770元，可以说个人实际只缴纳了较小的比例，国家在帮助居民参保方面投入更大。
问：我在一个私营企业工作。老板说,每月多发给你一点儿工资用来看病，就不给你缴纳基本医疗保险了。这样可以吗？
嘉宾杨国元：不可以，这个是绝对不能同意的。
首先，用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》，所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险，不给员工缴纳医保是违法的。
其次，如果不缴纳医保，就会无法享受医保的保障。如果生了重病，无法享受医保待遇，个人损失绝不是老板多发的一点工资能弥补的。
问：我没有正式工作，这种情况可以参保，缴纳医保费用？
嘉宾杨国元：没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
如果没有工作单位，参保可以有两个选择，
一是参加城乡居民基本医疗保险，在个人缴费基础上享受财政补助。
二是可以根据实际情况（无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员），按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险即灵活就业人员医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
问：我听说一种药可以治疗其病,要求医生给开。但医生说这药是自费药,医保不能报销。我一直在缴纳医保，医保难道不能覆盖所有药品吗？到底医保能够报销什么？
嘉宾杨国元：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。
参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。这位朋友开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。
目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的药品。
问：我临时到广州出差，并未办理到广州的异地就医备案。在出差途中，我突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。我属于参保职工，本次急诊医疗费用可以回到参保地区手工报销吗？
嘉宾杨国元：可以。首先出现类似的问题，这位朋友可以通过电话（0712-2835576）或网络及时办理异地就医备案登记手续，在就医地直接结算。
其次，出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和医疗费用相关票据回参保地手工报销。按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定要记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行投诉举报。
问：自己在公立医院和一家民营医院购买了同一种药品，为什么价格不一样？
嘉宾杨国元：2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。
问：自己在公立医院和一家民营医院购买了同一种药品，为什么价格不一样？
嘉宾杨国元：2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。
问：我是孝感人，在孝感退休后，在北京长期居住给女儿带孩子。听说现在国家有异地就医的政策，可以在北京直接结算医疗费用，不用再拿着单据回孝感报销，想知道自己能不能办理异地就医？
嘉宾杨国元：这种随子女在大城市长期居住的老年人都是可以办理异地就医的手续。
从2016年起，全国都开始实施跨省异地就医住院费用直接结算。
目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群，一是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员，在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨这种到北京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。三是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。
另外，为方便外出务工农民和外来就业创业人员，这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。
异地就医直接结算办理程序很简单：
一是办理备案，要告知参保地医保部门自己因何原因、要去异地何处看病，王阿姨可以直接致电孝南区医保局0712--2835576，直接备案到北京市。
二是持卡就医，王阿姨在完成备案手续后，只要携带社保卡就可以在北京开通的跨省定点医疗机构实现住院费用直接结算了。
问：参加的是居民医保，年初被查出来得了癌症，医生说治疗费用需要20多万元，超出了基本医保的封顶线。超出基本医保封顶线的部分都要患者自己出钱吗？有没有什么其他方法降低患者的负担？
嘉宾杨国元：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。
目前，孝感市大病保险起付线标准是12000元，政策范围内费用支付比例按费用分为55%、65%、75%三个比例，如果这位朋友是贫困人口或低保对象可以直接享受医疗救助，如果不是，可以到所在乡镇、社区申请低收入家庭认定，符合条件的可以申请医疗救助。
问：有哪些人可以获得医疗救助，标准是什么？
嘉宾杨国元：是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照《社会救助暂行办法》及有关规定，医疗救助的对象范围主要包括：特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、低收入家庭成员和其他县级以上人民政府认定的特殊困难人员。其中，农村建档立卡贫困人口由地方扶贫部门认定，特困人员、低保对象和低收入家庭成员由地方民政部门核准认定。
FM87.7 孝感交通音乐广播《法律直播间》
直播时间：每周五上午11:20-12:00。
直播参与QQ：2856844530 。
本栏目由孝南区司法局友情播出。