来 源 | 基层医声公社
专栏作者 | 张泰胜
降糖药二甲双胍，最新用法明确了！
尽管在如今，糖尿病的治疗药物五花八门，多种多样。但对于二甲双胍的研究和进展就一直没有停止过，随着近日《二甲双胍应用专家共识（2023年版）》问世，新的版本也在原基础（2018年版）上有所更新。
笔者挑选了部分更新重点，希望可以帮助更多基层医生，认识到目前糖尿病治疗的最新理念，同时也期望大家能将最新共识基本要点耐心传播给患者，让广大糖尿病患者能正确认识二甲双胍的作用和获益，并尽量避免使用误区，合理规范用药。
01
二甲双胍四大作用明确！
二甲双胍作为降糖药物方案的核心，不仅本身有降糖效果，还可促进其他药物降糖效果。具体来看，二甲双胍作为控制高血糖的基础药物，主要可以用在以下几方面：
1.在没有任何「禁忌症」的基础上，二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。
2.若患者存在有心肾获益需求使用SGLT-2i或GLP-1RA时，则二甲双胍可作为联合用药的首选。
3.可起到减重的效果，其中磺脲类、噻唑烷二酮类、胰岛素等都会增加体重，二甲双胍可减轻上述药物的增重影响。
4.明确可起到保护心血管的作用，降低2型糖尿病心血管疾病再发作的风险。
02
二甲双胍最佳有效剂量为：2000mg/天
在糖尿病患者中推荐患者使用的剂量是500mg/d，通常每日剂量1500-2000mg，分2-3次服用，最佳有效剂量是2000mg/d，足量使用疗效更加。其中，成人片剂推荐最大剂量2550mg/d，缓释片剂型建议每日最大剂量2000mg。
在用法上，推荐初始剂量500mg，每日2次。若无消化道不适反应，则逐渐增加剂量只500mg每天3次或1000mg每天2次。普通片可等剂量转换至缓释片。
多种剂型之间无明显效果区别，但缓释制剂具有更少腹胀和腹泻不良反应，患者依从性更高。
03
这三种情况，二甲双胍使用需注意
二甲双胍本身对肾功能无影响，正常群体使用二甲双胍是不会对肾脏造成负担。但如果患者本身存在有肾功能不全，则在使用二甲双胍时有增加乳酸中毒风险，原因在于肾损下排泄乳酸能力下降。
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*eGFR在30-45mL・min-1・（1.73m2）-1二甲双胍控制在1000mg以内，eGFR在45-59mL・min-1・（1.73m2）-1使用剂量也应该控制在1000mg以内
以下几点需注意：
1. 老年人或肾功能不全的患者建议至少每年复查1次肾功能，依据eGFR结果来调整二甲双胍治疗剂量及方案。
2. 患者在准备接受造影剂或手术、麻醉时，应停用二甲双胍。在执行治疗或造影检查后，至少48小时复查一次肾功能有无损害，再重新开始治疗。
3.二甲双胍本身不在肝脏代谢。但肝损害的基础上，会限制乳酸清除能力，转氨酶在3倍及以上则禁用。
04
二甲双胍使用的8大禁忌症
当患者存在以下情况时，禁止使用二甲双胍：
1.严重肾功能不全，转氨酶在3倍以上或严重肝损害；
2.禁止使用于剂型和失代偿性心力衰竭患者；
3.可影响肾功能的急性病，如脱水、严重感染、休克、外伤等；
4.重度感染或外伤，外科大手术等严重应激状态，存在有休克或严重缺氧状态；
5.对该类药物有过敏者；
6.任何性质的酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒等；
7.长期大量酗酒；
8.维生素B12或叶酸未未纠正者。
05
二甲双胍三大常见不良反应
胃肠道反应：
消化道反应在临床中最为常见，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振等。多发生在治疗早期，随着治疗时间延长，症状逐渐缓解。
影响维生素B12的吸收：
长期使用维生素B12可导致该类型维生素缺乏。如果患者长期使用二甲双胍，则建议定期复查维生素B12，至少每年1次。
乳酸酸中毒：
二甲双胍本身与乳酸酸中毒的发生风险尚不明确，在肾功能不全的患者中使用应定期检测乳酸及肾功能。使用药物期间避免饮酒。
06
特别注意：孕产妇使用二甲双胍
孕产妇合并糖尿病或妊娠期糖尿病，一直都是老生常谈的话题。这部分人群血糖难以控制往往基于少吃多动、胰岛素抵抗、不合理的使用胰岛素等原因。
目前二甲双胍是唯一一种被获批于使用妊娠期糖尿病的药物，除去二甲双胍，所有口服药物必须终止使用，同时二甲双胍也是唯一一种批准使用于胰岛素抵抗的药物。尽管二甲双胍和胰岛素联用未增加不良妊娠结局，但长期随访研究发现二甲双胍可以通过母体进入胎盘[1]。可能对子代的生长发育和长期体重有影响。
但哺乳期，由于二甲双胍可通过乳汁排泄，在哺乳妇女乳汁中可检测出二甲双胍，在哺乳期不推荐继续使用二甲双胍治疗糖尿病，结束哺乳期后方可继续使用。
当有以下情况下可以考虑添加或替换二甲双胍治疗，且必须建立在患者知情同意的基础上：
1.有严重胰岛素抵抗或增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇；
2.仅当孕妇无法使用胰岛素或不适宜使用胰岛素治疗时，二甲双胍可以作为一种替代选择；
3.禁止使用在1型糖尿病的孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓的患者。
公众号首页对话框发送“二甲双胍”，获取《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》PDF版
参考文献：
[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组,二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J],中华内科杂志,2023,62(6):619-630.
[2]中华医学会糖尿病学分会，胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022年版）[J],中华糖尿病杂志,2022,14（12）:1368-1379.
[3]中国内分泌相关专家小组,二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）[J],中国糖尿病杂志,2019,27（3）:161:173.
[4]中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J],中华糖尿病杂志,2021,13（4）:315-409.
[5]柯永辉,陈爱钦,林莺.二甲双胍治疗妊娠糖尿病的效果研究[J].糖尿病新世界,2022,25(23):88-91.
（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
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张泰胜
基层医声公社专栏作者
个人简介：海南省琼海市人民医院内分泌科主治医师，在多个专业平台撰写数篇科普及病例文章，擅长糖尿病、高尿酸血症（痛风）、高脂血症等常见代谢性疾病以及甲状腺疾病等内分泌疾病诊治。
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责 编 | 佘易鸿
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