来 源 | 基层医声公社
专栏作者 | 张泰胜
腹痛是日常生活中比较常见的一种症状，尤其是老年人腹痛，大多起病急、病因复杂且繁琐，变化多端。随着身体的逐渐老化，老年人对腹痛的感觉较差，临床腹痛症表现也不是特别典型，若未及时处理可导致严重风险。
实际上，不少疾病都是以腹痛为首发病症状。笔者查阅文献及临床经验，总结如下，希望可以帮助各位基层医生进一步协助诊治老年性腹痛。
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这四种常见疾病，都有腹痛症状
以下4种常见急性情形，以及临床中容易忽视的地方，需引起基层医生重视：
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急性胰腺炎
我国主要原因为胆石症，其次为暴饮暴食、长期大量饮酒、高甘油三酯血症等。
临床表现：典型表现急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常可放射向背部，部分可放射至左肩部。伴随有腹胀、恶心以及呕吐，呕吐后症状不改善及缓解。
老年患者常可伴随有脱水及昏迷，而无明显腹痛症状。临床查体轻者仅表现为上腹部轻压痛，严重者腹部可见皮下淤斑征（Grey-Tuner征）
诊断标准：1）上腹部持续疼痛；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于3倍及以上；3）腹部影像学提示急性胰腺炎改变。其中这三项中符合其中2项即可诊断。
02
急性胆囊炎
结石性胆囊炎女性较男性多见；急性非结石性胆囊炎多见于男性和老年患者。细菌感染、化学因素、肿瘤等均可诱发胆囊管梗阻引起胆囊炎。
临床表现：典型表现为右上腹疼痛，可放射至右侧肩部、肩胛和背部。发病初期仅仅只有右腹胀痛。逐渐发展至绞痛。夜间、饱餐后及进食油腻食物为常见诱因。10-20%的患者可出现黄疸。部分老年患者病情进展较慢，仅仅以轻微腹痛及腹胀、发热为早期表现。
右上腹可有压痛，可伴随有反跳痛、腹肌紧张，或Murphy征（+）。
诊断标准：1）局部炎症表现：可触及右上腹肿块，压痛及反跳痛，Murphy征（+）；2）全身炎症反应：发热、C反应蛋白升高，白白细胞升高；3）影像学检查：提示为急性胆囊炎的特征。其中，1）+2）的任意一项即可怀疑急性胆囊炎，加上3）确诊。
03
心肌梗死
当心肌缺血时间达到20分钟以上时，心肌即可发生缺血性坏死。
临床表现：典型表现为急性缺血性胸痛，表现为胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛（持续时间超过10-20分钟）。可向左上臂、下颌、颈部、背部以及双侧肩部放射；部分患者可以上腹痛为主要表现，可伴随有恶心、呕吐，大汗淋漓和呼吸困难，甚至可出现晕厥。而对于糖尿病或老年患者，前者因自主神经病变，后者因器官衰退老化，均可导致患者对疼痛不敏感或感觉轻微，糖尿病患者更是可出现无痛性心肌缺血。
因此当高龄群体，伴或不伴有糖尿病，出现不明原因胸腹痛时，建议积极完善心肌酶、心肌蛋白、心电图等检查。
诊断标准：1）急性心肌损伤（血清心肌肌钙蛋白升高）；2）新出现的缺血性心电图改变（ST段抬高）2项标准。
▲诊断流程图截图源自文献《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南》
02
临床中容易忽视的情况
一、忽视老年性群体身体特征
老年群体大多合并有其他慢性疾病，若这些疾病症状较为明显，极易掩盖腹痛症状，导致患者和医生共同忽视；
二、医生和患者在了解病情上均有主观客观性因素
主观：如医生对患者病史尚未完全追问详细的前提下直接进行病情的判断，缺乏推敲；患方因个人因素，如拒绝就诊、排斥就诊等，拒绝与医生配合检查及治疗，导致治疗出现难度；
客观：患者就诊数量大，医生难以在每一个患者上有极为细致的病史采集和查体等；患者因腹痛因素难以配合医生检查，或无法回答医生的病史采集等。
三、临床医生思维框架比较狭窄
在临床思维上容易局限在：腹痛涉及消化系统，头晕涉及神经系统，关节痛涉及肌肉骨骼系统等，易导致对病情的错误判断。
四、过度依赖各种仪器检查
临床医生如果过度依赖辅助检查，缺乏详细的查体和病史采集，很难将异常的结果将患者联系至一起进行详细的分析。
五、老年人对自己身体情况并不了解
老年群体本身对自身腹痛症状常定义为：年纪偏大，腹痛是小事，休息一下可以缓解。错过最佳治疗和诊断时机；部分老年群体在和医生沟通中存在很大的问题，多种因素导致患者难以详细清楚描述自己的症状，发病等，加之老年腹痛的复杂性和全面性，易出现误诊。
03
诊治老年性腹痛的四项建议
1.重视每一位胸腹痛患者，不仅需要了解他们近期进食情况，还需要关注是否有糖尿病、冠心病、心衰、高血压等病史；是否有长期使用抗生素、激素等药物，或慢性病长期使用的药物均有哪些等，医生对于老年性腹痛必须树立「全局观及整体观」；
2. 合理运用相关检查设备。如积极行大便常规及尿常规；反复进行细节部位的查体时，如腹股沟区、肾区、腹部等，还需要观察症状变化；在检查期间注意生命体征变化，如血压、体温、血糖、心率等；若腹痛严重且持续不缓解则需要进行生命支持；腹痛合并呼吸困难应积极行胸片检查；对于原因不明的老年腹痛，建议优先完善心电图、心肌蛋白、心肌酶等检查优先排除急性心源性腹痛；
3. 不要过度依赖辅助检查，在检查的同时，需积极进行查体和病史采集，或从较为熟悉病情的家属中采集，将患者病情与辅助检查相互联合，可增加医生对病情的判断；
4. 对于剧烈腹痛，药物治疗后无法缓解、生命各项指标不稳定、病因不明确或留观期间，患者或家属强烈要求转诊、考虑为严重引起腹痛症状的病因（如心脏疾患、严重消化系统疾患，如胰腺炎、溃疡穿孔出血等），笔者建议在严密监护下尽快转诊至上一级医院，并做好详细交接。
参考文献：
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（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
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张泰胜
基层医声公社专栏作者
个人简介：海南省琼海市人民医院内分泌科主治医师，在多个专业平台撰写数篇科普及病例文章，擅长糖尿病、高尿酸血症（痛风）、高脂血症等常见代谢性疾病以及甲状腺疾病等内分泌疾病诊治。
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责 编 | 佘易鸿
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