来 源 | 基层医声公社
专栏作者 | 张泰胜
随着糖尿病知识的不断普及，糖尿病慢性并发症备受关注，但很少有人注意到高糖危象，即血糖超过13.9mmol/L，甚至达到33.3mmol/L及以上。
值得警惕的是，高糖危象对身体所造成的危害，并不亚于糖尿病慢性并发症。本文总结两种常见的「高糖危象」，以帮助基层医生在日常诊疗判断。
01
区别两种高血糖危象
高血糖危象分为两种：糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗性高血糖状态（HHS）。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）：为胰岛素分泌不足以及升糖激素的不断分泌，导致机体糖、脂肪及蛋白质代谢严重紊乱的一组综合征。临床表现：高血糖、高血酮和代谢型酸中毒为主要表现。
高渗性高血糖状态（HHS）：为严重高血糖而无DKA表现、血浆渗透压显著升高、脱水及意识障碍为主要特征的急性并发症。
02
快速初步诊断，注意这些重点指标
对于基层医疗机构来说，利用手上的检查设备进行快速初步诊断极为重要。
DKA：血酮机目前在逐渐普及，末梢检测结果相对较快。当血酮体≥3mmol/L时即可考虑DKA，若无法进行血酮体检测，尿酮体可作为备用，当尿酮≥2+时，可作为诊断DKA的重要标准之一。
HHS：由于HHS涉及血浆渗透压，因此电解质、血糖都是可以在基层进行紧急完善的检查，血浆渗透压计算公式：[2×（Na++K+）]+葡萄糖浓度。当血浆渗透压大于320mOsm/L时，即可诊断为高渗。
两者的鉴别诊断▼
基层医生判断患者处于上述两种状态时，即可考虑转诊，但在转诊期间，仍需做好相应治疗措施。
03
高糖危象救治要点
高血糖危象重点在于补液，等渗盐水就是最常用的药物，其次是胰岛素降糖。
基层医生治疗过程中的重点在于：开放静脉通道，补液不仅可以扩容处理，还可以起到降糖的效果，做好基本生命监护，并在此基础上及时转诊。
DKA：
由于DKA发病群体普遍在于年轻、中青年及中年群体，医生判断无心衰的情况下，在转诊过程中，需大量快速补液处理，补液选择0.9%氯化钠注射液。
建议第一小时输注生理盐水1-1.5L，第二小时500ml-1L，第三小时500ml，第一小时补液尤为重要及关键，补液过程中需注意监测血钾：
1.若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5-3.0 g，以维持血钾水平在 4-5 mmol/L 之间；
2.治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命；
3.若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L时，再开始胰岛素治疗。
HHS：
由于该部分危象多见于老年群体，这部分群体多合并有心衰肾衰等慢性病，甚至长期卧床偏瘫群体也不在少数，因此HHS发病时往往较DKA更为严重。
因此补液建议：第一小时仍建议1.0-1.5L，随后结合脱水情况动态调整，必须保证24小时补液量在100-200ml/kg。
补液速度及补液量需医师对患者进行整体评估，若因其他客观因素导致补液剂量不足或速度过慢，则需留置胃管，通过胃管注入水分，其中补钾原则同DKA。
两者胰岛素治疗推荐选择
连续静脉输注胰岛素，即（0.1U・kg-1・h-1，），重症患者可采用首次注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U・kg-1・h-1持续静脉输注。
当DKA血糖降至11.1mmol/L,HHS血糖降至16.7mmol/L时，即可予以5%葡萄糖注射液+氯化钾输注补充处理。
04
高糖危象治疗期间，五大注意事项
1.HHS患者由于可能合并心衰等疾病，快速补液可诱发心衰发作，需医生综合做好评估；
2. 补液转诊期间均需做好基本生命监护处理，包括心电监护、毛糖监测等；
3. 补液扩容期间需勤监测电解质，尤其是血钾和血钠；
4. 降糖不宜过快，建议每小时2.8-4.2mmol/L即可，监测血糖可选择毛糖；
5. 补液期间注意观察患者神志变化、四肢末梢温度等。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.
[2] 中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理手册(2022年)[J],中华内科杂志,2022,61(7):717-748
[3] 中华医学会内分泌学分会,中国糖尿病血酮监测专家共识[J],中华内分泌代谢杂志,2014年3月第30卷第3期
（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
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张泰胜
基层医声公社专栏作者
个人简介：海南省琼海市人民医院内分泌科主治医师，在多个专业平台撰写数篇科普及病例文章，擅长糖尿病、高尿酸血症（痛风）、高脂血症等常见代谢性疾病以及甲状腺疾病等内分泌疾病诊治。
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责 编 | 佘易鸿
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