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院外心脏骤停是一种严重的急性医疗状况，其高致死率和致残率一直是全球公共卫生领域面临的重大挑战。及时有效的心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）及后续高级生命支持（Advanced Life Support, ALS）是挽救患者生命的关键。然而，在实际救治过程中，如何合理判断复苏效果、适时终止无效的复苏尝试，以避免不必要的医疗资源浪费和患者家属的心理负担，成为亟待解决的问题。复苏终止规则（Termination of Resuscitation, TOR）正是在此背景下应运而生，旨在通过标准化的评估流程，指导医疗团队在特定情况下做出终止复苏的决策。
2024年7月1日，一篇题为“Termination of Resuscitation Rules and Survival Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest A Systematic Review and Meta-Analysis” 的研究论文在JAMA Network Open上发表，该研究旨在确定TOR规则是否能准确识别在OHCA（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）中不会存活的患者。研究表明，采用TOR规则可能会导致错过存活患者并增加资源利用。
欧洲院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）的发病率为每10万居民中67至170例。在这些病例中，紧急医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）人员有50%至60%会尝试进行复苏，而出院生存率仅为8%（范围在0%至18%之间）。决定是否停止复苏是一个具有挑战性的任务，其影响因素包括决策冲突、心脏骤停发生地点、法律医学考量、心理舒适度、经验、对生存结果的了解、以及教育水平。
为了指导决策，已经制定了复苏终止（Termination of Resuscitation, TOR）规则。这些规则有可能影响患者预后和医疗资源的使用。特异性差的规则可能导致过早停止复苏，而敏感性高的规则则会增加无效转运的数量并消耗宝贵的医疗资源。
复苏终止（Termination of Resuscitation, TOR）规则有助于指导院前急救中是否停止复苏的决策，这可能影响患者预后和医疗资源的使用。高敏感性的规则可能增加非存活患者的不适当转运风险，而特异性不强的规则则可能错过存活机会。因此，需要进一步评估TOR规则在预测院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）患者生存情况方面的表现。国际复苏联络委员会已将评估OHCA的TOR规则列为高度优先事项。此前已发表了关于院内TOR规则的综述。因此，该研究旨在评估TOR规则在OHCA中的表现。
该研究纳入了系统评价、荟萃分析、随机临床试验、病例对照研究、队列研究、横断面研究、回顾性分析和建模研究。通过系统评价和荟萃分析来识别原始研究。研究人员排除了以下研究：预测结果非死亡的研究、仅包含自发性循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）后人群的研究、非同行评审的研究、院内研究以及动物研究。研究团队检索了从建库至2024年1月11日的MEDLINE、Embase、CINAHL、Cochrane Library和Web of Science数据库。研究人员仔细审查了参考文献列表，并联系了相关领域的专家以识别遗漏的研究。对语言、出版日期或研究的时间范围没有限制。
两名研究人员独立使用ROBINS-I（非随机干预性研究的偏倚风险评估工具）或Cochrane RoB 2（随机试验偏倚风险评估修订版）工具以及QUADAS-2（诊断准确性研究质量评估工具修订版）偏倚风险和适用性关注清单对偏倚风险进行评估。使用Deeks漏斗图不对称性检验来识别发表偏倚。研究人员没有计算I²统计量，因为这不适用于诊断试验准确性的系统评价。为了评估异质性，研究人员评估了汇总受试者工作特征（SROC）曲线的对称性，并计算了相关系数，采用推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）工作组的方法来确定证据的确信度。对于结果，研究人员将死亡编码为真阳性。真阳性表示停止复苏且患者死亡，假阳性表示停止复苏但患者存活（漏检存活者），真阴性表示继续复苏且患者存活，假阴性表示继续复苏但患者死亡（无效复苏）。
数据库搜索产生了10,399条记录。通过参考列表搜索或联系主题专家并未发现额外的研究。去重后，剩余7266条记录。首轮标题和摘要筛选后，确定了131项可能符合纳入标准的研究。经过第二轮全文筛选，最终纳入了43项研究。
【研究流程图】
该综述纳入了43项非随机研究，涉及来自11个不同国家的1,125,587例病例。出版日期跨度为1993年至2023年。纳入的研究在研究对象和患病率方面存在显著差异。大多数研究报告了出院前的死亡情况；然而，有一项研究采用了1个月内的死亡情况。有三项研究前瞻性地收集了数据，其余则使用了回顾性数据集。
研究团队从33项观察性研究中识别出非常低确定性的证据（因偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚而降级），这些研究涉及927,534例病例。搜集到的研究数据报告了17种TOR规则的外部数据验证。在这33项研究中，研究人员确定了7种TOR规则（BLS、ALS、UTOR、Marsden、Petrie、Shibahashi 1和Goto 1），这些规则可以进行荟萃分析。
研究数据图像展示了BLS、ALS和UTOR规则的二元SROC曲线。BLS、ALS和UTOR规则的相关系数分别为-0.77、-0.65和-0.72，表明研究之间的异质性并不是一个显著的问题。由于研究不足，无法可靠地估计Marsden、Petrie、Goto 1和Shibahashi 1 TOR规则的相关系数。荟萃分析表明，Petrie规则表现不佳（AUC为0.56），而ALS规则未达到可接受的标准（AUC为0.63）。BLS（AUC为0.79）和Shibahashi 1（AUC为0.75）规则均达到可接受水平，而UTOR（AUC为0.85）、Marsden（AUC为0.81）和Goto 1（AUC为0.85）规则表现优异。
【双变量总结受试者工作特征（SROC）曲线】
【外部数据验证研究的汇总估计值】
【不同生存率下TOR规则效应估计的发现总结】
研究人员从一项涉及954例病例的加拿大研究中识别出非常低确定性的证据（因间接性而降级）。该研究描述了BLS规则的临床验证。研究报告的敏感度为0.64（95% CI，0.61-0.68），特异度为1.00（95% CI，0.92-1.00），阳性预测值为1.00（95% CI，0.99-1.00）。BLS规则建议在953例病例中对367例（38.5%）进行转运；在这367例患者中，44例（12.0%）出院存活，323例（88.0%）在医院死亡。BLS规则建议对剩余的586例病例进行院外心肺复苏（TOR），但仅有388例（66.2%）中止了复苏。尽管BLS规则建议停止复苏，但急救人员仍将198名患者转运至医院；这些患者无一存活。
研究分析表明，UTOR规则将遗漏1.0%（95% CI，0.6%-1.3%）的存活者（存活率为8%）。这意味着在每100次（95% CI，78-167次）复苏尝试中，将遗漏1名存活者。急救人员遇到心脏骤停的情况较少（每年2-5例）。如果急救人员每年处理3例心脏骤停，那么每位急救人员将每33.3年遗漏1名存活者。然而，如果存活率提高到10%（流行率为90%），则遗漏率将增加至1.2%（高于“可接受”的1%遗漏率），这相当于英国每年将额外遗漏68名存活者（基于2021年的数据）。同样，在存活率为12%（流行率为88%）的情况下，遗漏率将上升至1.5%，相当于遗漏170名存活者。鉴于全国仅有2700名心脏骤停存活者，遗漏的存活者数量并不少，且不太可能被视为可接受。
研究结果表明，除了降低风险外，减少无效转运还将带来经济效益。在存活率为8%的情况下，UTOR规则建议在35%（95% CI，32%-36%）的病例中进行无效转运。最新数据显示，这相当于英国紧急医疗服务系统每年有11,900次无效转运。PARAMeDIC2试验的成本效益数据显示，现场死亡患者的救护车平均成本为1793.89英镑（标准差为1056.61英镑）（合2279.63美元[标准差为1342.71美元]），而转运后24小时内死亡患者的救护车服务平均成本为1507.69英镑（标准差为562.56英镑）（合1915.93美元[标准差为714.89美元]），医院成本为682.44英镑（标准差为1515.93英镑）（合867.23美元[标准差为1926.41美元]）。85 这一发现意味着转运后死亡导致的额外成本为396.24英镑（合503.53美元）。因此，尽量减少无效转运率有可能实现大量节省。假设英国每年有34,000次复苏尝试（存活率为8%），UTOR规则可能导致本可避免的成本高达470万英镑（95% CI，430万-490万英镑）（约合510万美元[95% CI，550万-620万美元]）。
【不同流行率下TOR规则使用的性能估计】
综上所述，该系统综述和荟萃分析的结果表明，关于TOR规则在区分死亡患者和存活患者方面的能力，证据确定性非常低。现有文献主要包括推导研究和外部数据验证研究，而临床研究几乎不存在。其研究结果表明，TOR规则可能会遗漏大量存活者。此外，无效转运与循证实践不符，它降低了存活的可能性，增加了风险，消耗了稀缺的急诊科资源，并产生了大量本可避免的成本。因此，研究人员建议迫切需要重新审视TOR规则的作用。
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