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老年人跌倒是一个全球性的健康问题，它不仅显著影响老年人的生活质量和社会参与度，还是老年人中伤害相关发病率和死亡率的主要原因。
2024年6月4日，美国预防服务工作组（USPSTF）在JAMA发布了一项针对社区老年人跌倒预防的最新权威声明，为预防跌倒提供了更为精准和全面的策略。研究显示多因素干预和运动干预在多项高质量试验中均显示能够减少跌倒。其中，运动干预在多个与跌倒相关的结局指标上表现出最为一致且显著的益处(如需获取原文，请在公众号扣6)。
在美国，跌倒已成为65岁及以上老年人非故意伤害死亡的主要原因。2018年，27.5%的社区居住老年人报告在过去一年中至少跌倒过一次（即每1000名老年人中有714次跌倒），而10.2%的老年人报告了与跌倒相关的伤害（即每1000名老年人中有170次跌倒相关伤害）。自2001年以来，老年人年龄调整后的跌倒相关死亡率一直在稳步上升，最近十年增长了41%（从2012年的55.3/100,000上升到2021年的78.0/100,000）。鉴于跌倒导致的高额发病率负担，确定哪些针对可改变跌倒风险因素的预防干预措施有效至关重要。
该研究开发了一个分析框架，包含两个关键问题（KQ），分别探讨了跌倒预防干预措施对健康结局的影响（KQ1）以及这些干预措施的危害（KQ2）。与以往对该主题的回顾相比，这次更新排除了维生素D补充剂干预措施，并允许纳入轻度痴呆、骨质疏松症、骨关节炎和肌少症患者。
【分析框架与关键问题：预防老年人跌倒的干预措施】
研究人员根据预设的资格标准，独立审查了标题、摘要和全文文章。符合纳入标准的研究需为针对65岁及以上社区居住老年人的随机临床试验（RCT），包括未选择或已选择为跌倒风险增加的老年人，且研究的主要或次要目标为预防跌倒。纳入的跌倒预防干预措施需在初级医疗环境中可行或可转诊。文章重点介绍两种干预类型：多因素干预和运动干预。其余干预类型（环境干预、心理干预、药物干预、教育干预及干预组合）数据有限，完整结果见完整的证据报告。对于关键问题1（KQ1），结局指标包括跌倒次数（最长回忆期为6个月的自报跌倒次数）、发生一次或多次跌倒的人数、死亡率、与跌倒相关的伤害、发生与跌倒相关伤害的人数、住院或急诊就诊情况、住院或急诊就诊人数、骨折情况、骨折人数、机构化情况、机构化人数、日常工具性活动能力和生活质量。对于关键问题2（KQ2），纳入了试验中报告的所有危害。
关键问题1：在未选择或跌倒风险增加的社区居住老年人中，预防跌倒的干预措施是否能减少跌倒次数、跌倒相关发病率或死亡率？
研究人员评估了5142篇摘要和403篇全文文章。总体而言，纳入了83项试验（报告在145篇出版物中）；其中32项为新识别的试验，51项来自之前的回顾。大多数纳入的研究调查了多因素干预（28项研究）和运动干预（37项研究）的有效性。还纳入了20项其他类型的干预研究（如家庭环境改造、药物审查、运动干预与其他干预结合）。
【文献检索流程图：预防老年人跌倒的干预措施】
研究人员确定了9项高质量和19项中等质量的随机临床试验（RCTs）（n=27,784）。大多数试验在欧洲进行；其中4项在美国进行。试验规模从153名参与者到6524名参与者不等。受试者的平均年龄范围为72岁至85岁。试验中女性的比例从53%18到94%不等。有15项试验至少从诊所招募了一定比例的参与者，还有6项试验完全从急诊科招募参与者。有16项试验以不同的标准排除了认知障碍或痴呆患者。另外8项试验排除了无法理解指示或无法自行提供知情同意的受试者。
有21项试验仅根据各种定义招募了跌倒风险增加的患者；跌倒史是试验中招募受试者最常用的风险因素。近一半的试验仅使用一个标准来定义高风险——即有跌倒史。其余试验招募了符合一个或多个可能风险因素标准的受试者。有7项试验未根据跌倒风险选择受试者，但招募的受试者中有19%至44%的人跌倒风险增加。总体而言，与全国平均水平（每人每年跌倒0.71次；27.5%的人至少跌倒1次）相比，多因素干预试验中的受试者跌倒风险更高（每人每年跌倒加权平均次数为1.46次；至少跌倒1次的人群加权平均比例为48.4%）。
对于多因素干预，有28篇多因素试验出版物描述了一组复杂的评估和干预成分各异的群体。所有试验均进行了多成分的初步评估，包括病史、药物审查、临床和实验室检查以及患者问询，以评估和规划跌倒风险的缓解措施。大多数试验（24/28）提供了外部转诊并实施了一些由研究团队提供的干预成分。转诊和研究提供的治疗干预大多是根据初步评估中确定的风险因素进行的个性化治疗。这些干预通常针对多个干预成分，如运动、心理干预、营养治疗、教育、药物管理、尿失禁管理、环境评估或改造，以及转诊至物理或职业治疗、社会或社区服务以及临床专家。最常见的转诊涉及环境评估或改造、运动、药物管理和视力/听力护理。19项试验在初步评估、环境干预或运动方面包括了1次或多次家访。然而，大多数干预措施在门诊环境中进行。所有干预均为面对面进行，部分试验还额外包括了一些电话指导。大多数试验（19/28）的对照组未接受任何干预或仅接受常规治疗。其余9项试验的对照组接受了常规治疗加上最小干预或注意力控制。
对20项多因素干预试验（n=22,115）的汇总结果显示，多因素干预与最长随访时间（6-28个月）内跌倒风险的降低相关，但效应量存在显著异质性（IRR，0.84）。然而，在最长随访时间的汇总结果中，多因素干预与1次或多次跌倒者风险（RR，0.96)、伤害性跌倒次数（IRR，0.92）、跌倒相关骨折次数（IRR，1.01）、伤害性跌倒者（RR，0.92）和跌倒相关骨折者（RR，0.86的风险之间均无统计学上显著的关联。高异质性无法用任何单一变量来解释，包括各国的跌倒次数、发表时间、招募环境、对照组的跌倒率、未选择或跌倒风险增加的招募纳入标准、平均年龄、随访时间和研究质量。
【多因素干预与运动干预的汇总分析】
基于全国跌倒率，在假设的1000名老年人群中，预计多因素干预将防止114次跌倒（下限为36次，上限为186次）。在跌倒风险较高的人群中，这些绝对益处将更大。
在运动干预中，确定了32项中等质量和5项高质量的随机对照试验（RCTs）（n=16,117）。这些试验主要在欧洲、澳大利亚或新西兰进行；其中5项试验在美国进行。试验规模从35名参与者到6502名参与者不等。参与者的平均年龄范围从68岁到88岁。10项试验仅针对女性进行，而在3项试验中，女性参与者的比例不到一半。其余试验中，大多数参与者为女性。19项试验仅从社区或基于人群的环境中进行招募，而13项试验则从诊所环境（或结合社区招募）中进行招募。3项试验招募了轻度至中度认知障碍的参与者，而1项试验仅限于阿尔茨海默病患者。
在报告风险比例的35项试验中，58%的参与者被确定为跌倒风险增加。20项试验要求所有参与者均处于跌倒高风险状态。另外15项试验纳入了6%至59%处于跌倒高风险的参与者。各试验对跌倒高风险的定义各不相同。大多数试验（22/37）将跌倒史作为唯一标准或多种风险因素之一。总体而言，运动试验中的参与者跌倒风险高于全国平均水平（每人每年跌倒加权平均值，1.16次；≥1次跌倒者百分比加权平均值，41.4%）。
干预措施通常包括在监督的团体环境中进行多种运动成分，频率和持续时间各不相同。运动干预在内容、传递方式、强度和持续时间上各不相同。一些例子包括要求个体每周至少步行30分钟两次，与物理治疗师进行不同强度的个人家庭训练，以及每周多次进行为期一年的团体运动训练。对照组被指示维持日常活动水平，和/或接受常规护理、无干预、少量书面信息、或其他关于健康或预防跌倒的少量教育，或社交访问。
在最长随访期的合并分析中，运动干预显著降低了跌倒发生率（IRR，0.85），降低了有1次或多次跌倒风险的人群比例（RR，0.92），并减少了伤害性跌倒的次数（IRR，0.84）。运动干预并未在统计学上显著降低个体发生伤害性跌倒的风险（RR，0.90）或与跌倒相关的骨折风险（RR范围，0.36），或跌倒相关骨折的数量（IRR，0.81）。在调整多重比较后，高异质性无法通过任何单一变量来解释。所考虑的变量包括试验所在国家、发表年份、研究质量、招募环境、是否针对高风险跌倒人群进行选择性招募、对照组事件率、平均年龄、随访时间、特定运动成分、作为干预一部分的行为改变成分、作为干预一部分的认知任务练习、团体与个人运动课程、以及干预持续时间。
【跌倒事件及其导致伤害事件的绝对减少量】
根据全国跌倒率，预计运动干预将防止每1000名接受治疗的人群中发生107次跌倒（下限，29次；上限，179次），22人经历跌倒（下限，6人；上限，36人），以及27次导致伤害的跌倒（下限，9次；上限，44次）。
关键问题2：针对未选择或高风险社区居住老年人的跌倒预防干预是否会产生任何不良反应？
对于多因素干预的不良反应报告较少，但当报告时，这些不良反应是罕见的、轻微的，并与这些干预的运动成分相关。五项试验（n=4199）报告了与多因素干预相关的不良事件，其中一项试验27报告干预组和对照组均未发生不良事件。四项试验报告了干预组的不良事件，但未提供对照组的比较数据。其中一项试验报告在干预组的运动过程中发生了3次未导致伤害的跌倒，一项试验报告了2名干预参与者因背痛而限制了2天或更长时间的日常活动或需要医疗关注，一项试验报告了10名干预参与者出现肌肉骨骼症状，另一项试验则报告干预组无不良事件发生。
对于运动干预，一半（19/37）的试验报告了不良事件，其中最常见的是一般轻微的肌肉骨骼不良反应；严重不良反应很少见。总体而言，对不良事件确定的描述较为稀疏；测量方式从捕捉自发性的、自我报告的意见到反复询问不良事件的问卷各不相同。19项试验（n=6985）报告了在6至24个月内干预组的不良事件。其中5项试验还报告了对照组的不良事件。
17项试验报告了在运动干预期间发生的任何不良事件，范围从0%到58%不等。这些不良事件主要是肌肉骨骼不适和疼痛症状，特别是在报告高不良事件率的试验中（1项试验56报告干预组为58%，对照组无不良事件报告）。在干预运动计划中，有0%到11%的受试者报告了跌倒。7项试验测量了与运动干预相关的严重不良事件，其中一半试验报告了与干预相关的零严重不良事件，而1项试验报告了与运动干预相关的严重不良事件发生率低于1%（2/281）。1项试验报告了1例跌倒导致的腕部骨折（1/352）。1项试验报告了在干预期间出现类似心绞痛的胸痛（2/457）和晕厥前症状（2/457）。另一项试验54报告干预组总体不良事件发生率为18%，对照组为12%；但仅有1例不良事件（1/334），即髋部骨折，归因于运动课程。
该综述更新了2018年美国预防服务工作组（USPSTF）进行的综述，并纳入了3项新的多因素试验和19项新的运动试验。总体结论与之前的综述基本一致，但增加了新发表的试验以及一些仅针对轻度痴呆、骨质疏松、骨关节炎和肌少症等特定人群的试验。该综述的发现与其他综述的结果相吻合。
【多因素与运动干预措施的证据总结】
运动干预试验在多个与跌倒相关的结果上产生了最为一致的证据。与之前的综述相比，纳入的运动试验数量翻了一番，但结论大多相似。运动在预防跌倒、预防有1次或多次跌倒史的人群跌倒以及预防伤害性跌倒方面仍然具有统计学上的显著益处。与之前的综述不同，运动在降低个体发生伤害性跌倒的风险方面不再具有统计学上的显著益处。这一关于跌倒相关结果的结论变化以及不同跌倒相关结果之间的不一致性难以直接解释，因为该证据体中的临床和统计异质性相当大。通过不同的试验、人群和干预特征对异质性进行了探索；这些探索未发现任何表明这些变量改变治疗效果的模式。此外，两项运动试验报告了跌倒和/或骨折的组内亚组分析，未发现年龄、性别、跌倒史、虚弱和/或认知障碍的交互作用。
综上所述，在多个高质量试验中，多因素干预和运动干预均与跌倒减少相关。运动在多个与跌倒相关的结果上展示了最为一致且具有统计学显著性的益处。
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