安某某，男，79岁，本地人。自诉尿血1天。 我刚看到他病历的时候有些疑惑，尿血1天，不会是泌尿系结石导致的出血吧。看病以看到病人再下结论。 仔细追问病史方得知，安某现在不仅有尿血，还有尿急、尿频、尿痛的症状。10年前做过前列腺手术；3年前开始出现尿中带血情况，每次量少色红，时有血块；此次尿中带血，色鲜红，时有血块。 那这种情况就不能简单考虑是泌尿系结石了。前列腺增生也可能导致出血，膀胱癌也可能导致尿血，心理咯噔了一下。 我家村里有一个四十多岁的人，日子辛勤。有一次闲聊，有人说尿血三个月去检查得了膀胱癌，做了手术。他说：“尿血。这有什么稀奇，我都尿血尿了两三年了，最严重的时候我还穿过尿不湿哩。”平时都是吃一些止痛止血药没有系统检查。众人劝他去好好检查，他怕了，三四天后他去了医院，一检查就说膀胱癌晚期。回家不到三个月后人走了。唉，有病不能拖，会拖出难以收拾的局面的。 所以我建议这个病人一定要去完善膀胱镜或者其他检查，我对他说：“首先你这个尿血可能和你的前列腺增生有关系；第二本次泌尿系超声检查回报你的膀胱里面有一团低回声影，考虑是一团血凝块。至于为什么会有血块在膀胱里，不排除有不好的东西长在里面，你懂我的意思吧。（不好的东西约等于肿瘤之类的。）” 病人信服地点着头，表示最近没时间去其他医院检查。 今天你既然来了我们医院，就先给你把小便难解的症状治疗一下，症状改善了，你有时间了，你也好去大医院治疗。但是一定不能拖，你看你拖了三年时间也没去好好检查，就不要再随便吃吃药，打打针就完事了。病人满口答应。 西药给了坦索罗辛改善小便难解症状，尿液检查有白细胞，其他感染指标轻微异常，考虑有泌尿系超感染可能，给了抗生素。 除了西药以外我给你开中药一起吃吧？病人可开心了。因为之前去其他医院没有开中药给他吃。 我第一想使用的便是五苓散，因为他小便难解，还伴有口渴的症状，每天晚上都要准备好一大杯水放在床边饮用。渴欲饮水，小便不利，这是膀胱气化功能受损啊。 当我看见他舌苔的时候，心里口吐了一个芬芳词（约等于我去。）我去，你这舌苔，简直又厚，又黄，又腻。苔厚为有湿，厚腻为有痰，痰湿内蕴了属于是；再看舌下静脉迂曲，属于是有瘀的情况。还有一个证也会出现这种舌苔：阳明腑实证。 （舌苔图片放在最后，怕静如止水的你内心泛起涟漪哟，谨慎去看哟！） 一问大便的情况也证证实了根据舌苔的猜测。大便难解，干燥成羊矢状。羊在这里无辜躺枪， 羊说你是不是怀疑我大便形状是因为我有病吗？羊当然没病，于是羊被放在了烧烤架。真是太残暴了。医者都说这是因为矢成球状引来的悲剧。 哼哼，好了，言归正传。这时候方子考虑到了承气汤一类，或者厚朴三物、五物、七物汤类。 一搭脉。心想，真是不争气的脉，你好歹给力点，一点都不给气，不像是阳明腑实的洪大脉，里热盛之脉。他的脉是稍濡，略滑。 完犊子，要不还用五苓散算了，反正过几天他也要出去进一步检查。 不急，查体还没完呢。马上进行腹诊，小腹部疼痛，还有点明显，肌肉倒是不怎么紧张。小腹，少腹，小腹，少腹，嘴里嘟嘟几句，想起了《伤寒论》第【106】条：
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 心中打定了注意，就是它了。祖师爷的神方准没错。四诊合参也符合，可我还是忘不了五苓散，忘不了她的好。忘不了她的效。唉，真是多情难为少年郎啊，忘不掉她，那就带上她吧。于是桃核承气汤+五苓散就方上心来。 可是我胆小了，大黄我常用3-10克，用10克时常常服药两三天出现腹泻。我们看看桃核承气汤的原方用量： 桃仁 (去皮尖) 五十个 大黄 四两 桂枝 (去皮) 二两 甘草 (炙) 二两 芒硝 二两 其中大黄是四两哟，大概是60克，用二分之一也得是30克。用，或者不用这是一个问题。 不知谁说过：经方要用原方剂量才好。也有人说：要辩证来看。少年应是多决断，不知哪里来的勇气认为说要辩证的来看就等于说一句没有答案的废话。于是打定注意要用30克（勇气嘛，盲目一点的好，呸，狗屁，面对的是病人又不是阿狗阿猫，当然不能盲目了）。 没有盲目的理由是看看原方的用法： 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。 以前10克导致腹泻是因为大黄要求后下。这里祖师爷没有说要后下大黄哟，还说了吃了“当微利”，看到了吧，吃了即使腹泻也是正常的，当然的嘛，一切尽在掌握中。 这时候另外一个声音又在我内心响起：大黄用30克以上不会导致腹泻，因为大剂量的大黄降的是人体的整个气机，从上往下降，从百会给你降到涌泉的那种，人体这么多的气机，30克大黄估计还不够用；小剂量的大黄才作用于局部的阳明肠府。好神奇啊。所以呢平时要多读书，当你面临抉择的时候总有一个理由坚定你的选择，虽然这个选择有可能是错的。 不管啦，处方如下：
（辩证使用 大黄签了字）
下班后心中还想着这个病人，生怕今晚吃了药以后严重腹泻。为了预防严重腹泻出现，我反复交待病人服药后看大便情况，如果出现腹泻，哪怕是轻微的就先别服用，告诉我，我再定夺。 第二天，我一早就跑去看他，生怕有个啥。 病人诉昨日已经服药两次，并且解了一次大便，干燥的大便，量不是很多，并没有出现腹泻的情况哟。啊，这下放心了，更难能可贵的是今天小便里没有见到出血的情况了。让他继续服用吧。我内心的石头是安稳地放下来的。只是要对症的30克大黄也没事。 可别盲目，病人真的不是阿狗阿猫，严格辩证，抓准机会再出手。 ………… 啊，我去，忘了看他舌苔如何了，我这叫啥，叫那啥来着……得意忘形？还是欣喜障目？唉，稳重一点，再稳重一点。
下面就是患者的舌像：