对于胸腔积液，临床经历很多病人后，体会到西医的利尿剂不能解决所有病人胸腔积液的问题。中医不辨证的情况下也不能有效解决问题。 西医利尿正例：患者八十多岁，长期素食，入院指脉氧70%，肺部CT示双侧胸腔大量积液，诊断为慢性心力衰竭、营养不良性水肿。入院全程西医治疗，每天呋塞米用量大于60mg，到第10天，大量胸腔积液消退。指脉氧上升到不吸氧状态90%以上。 西医利尿反例：患者70多岁，长期素食，胸部超声示胸腔大量积液，因为拒绝服用中药，拒绝胸腔穿刺抽取，予西医保守治疗，住院治疗五天，第六天复查胸部超声，依然胸腔积液未消除。 中医治疗反例：患者50多岁，风湿性心脏病多年，胸部CT提示胸腔积液、心包积液，看着西医检查给予葶苈大枣泻肺汤加减治疗，治疗一周，没效果，症状依然存在，胸水、心包积液依然未消除。 本次病例： 患者女，76岁，因“胸闷、喘促2月”入院。 主要症状:胸闷气短，活动后明显，伴有心悸，喘促，上腹部、双侧胁肋部胀痛不适，无胸痛、咳嗽、发热等，精神差，纳眠差，二便调。舌质红，苔白腻，脉细数。 查体:T36.3℃，P101次/分，R20次/分，BP 129/77mmHg，SP02 99%（吸氧状态下）。一般情况差，神清，精神差，面色少华，步入病房，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，气管居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双上肺呼吸音粗，双肺底呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音及哮鸣音，心界无扩大，心率101次/分，节律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音2/6级。腹部平软，上腹部压痛，剑突下明显，肝脾夫触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查资料：2022年04月09日人免疫缺陷病毒抗体测定(定性测定)，肾功(3项)，肝功(8项)，心肌酶，血脂，心肌三项，淀粉酶:白蛋白:33.8g/，白球比:0.89，尿素:8.37mmol，低密度脂蛋百胆固醇:3.39mmol/，载脂蛋白A1:081g/，载脂蛋白B:059g/;2022年04月09日电解质:钠:145.12nmol，二氧化碳结合力：18.59mmol/，阴离子间隙:22.57mmol/1。2022年04月09日凝血四项未见异常;2022年04月09日CT放射(【胸部】CT平扫):结论:1、双肺叶小叶间隔增厚。2、左肺上叶一钙化小结节影。3、左肺下叶一肺大疯。4、双侧胸膜少-中等量积液。5、心外形增大，请结合超声检查。2022年04月09日超声(心脏彩色多普勒超声，彩色多普勒胸腹水超声检查及穿刺定位，彩色多普勒胸部超声检查，彩色多普勒腹部超声检查)结论:左房、左室扩大。二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣返流。慢性肝损害，胆囊多发性息肉。双侧胸腔中量积液。入院心电图示:窦性心律，心室率95次/分，心房期前收缩，左心室肥大。 治疗：西医予呋塞米注射液20mg静脉注射，每天一次。 中医：辨病为心悸 水饮凌心证治疗予温阳利水，镇心定悸治疗。方予茯苓桂枝白术甘草汤加减治疗，具体方药如下：
（茯苓桂枝白术甘草汤加减，共九味药，加减解释在后面。） 治疗三天，患者症状明显好转，基本脱离氧气吸入，可自如活动，今日（2022-04-13）复查胸部超声示：双侧胸腔未见液性暗区。 说明什么呢？中量胸腔积液已经完全消退，从2022-04-09到今晨2022-04-13，一共治疗四天，中量胸腔积液完全消失，这是很好的效果。如果说不能分辨这是中医的功效还是西医的功效，我们以舌像来作对比，你会发现，让人为之一惊，舌像明显的变化。如下：
（2022-04-09早晨查房舌像）
（2022-04-13晨查房舌像）注： 据我临床观察，有心包积液的患者，舌尖后的局部位置颜色淡，甚至发白。
本次所用茯苓桂枝白术甘草汤剂量参考《伤寒论》原剂量，因为患者心悸明显，考虑为心阳不振，故加龙骨、牡蛎以镇摄心阳。加柴胡、枳实的原因是：按照中医五脏运行规律，左升右降，柴胡升左侧之气机，枳实降右侧之气机，左右一升一降，水液运行自然如常，故而可消停滞之胸水。总体用药不多，一共九味，如果再多加一些药，我实在找不到加减的理由，所谓贪多勿得，杂而不精的弊端也出现了。
（灵兰中医课程学习来的资料）
总结：不需要太多高大上的理论，辨证准确自然用药效果如神。 如果有人说你这是个案，经不起统计学的推敲。那么，你可以说：“去你大爷的，有效的个案就是我能触及到的中医的那个理的最好证明。去你大爷的大数据和统计。下一次再遇见这类病人时，我能提高辨证的准确性至少20个点。” 写在最后：同时心包积液、胸腔积液住院的还有同病房55岁的女性患者，拒绝服用中药，双下肢中度凹陷性水肿虽然消退了，但心包积液和心中冷痛症状依然没有得到解决。如果她同意服用中药，我会用茯苓桂枝白术甘草汤加五苓散治疗。因为她在上级三甲医院指导下同时服用：华法林、美托洛尔、呋塞米、螺内酯、阿托伐他汀。如果服这些药能控制病情，她就不会来住院了。 总之，努力去辨证，逐渐去接近，不负好时光，不负中医之力。治疗可治之人，掌握可辨之证。患者选择你的时候，你可以给患者一个比较好的交待；又或者，你给患者一种期望的时候，患者看得见你给的期望。