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静脉血栓栓塞（VTE）可以说是外科住院患者最凶险的并发症，是导致患者非预期死亡的主要因素，也是长期卧床患者常见的并发症, VTE发病隐匿，可在短时间内引发死亡，诱发多种并发症，增加额外医疗支出，易引起医疗纠纷。为了提升患者的生活质量，做好防控很重要。
01
研究背景
静脉血栓栓塞是包括深静脉血栓（VTE）及肺栓塞(PE)在内的一种栓塞性疾病，肺栓塞是在深静脉血栓形成基础上，血栓脱落后随血流阻塞肺动脉的疾病。VTE 是全身性疾病，具有高发病率、高致残性率、高死亡率、高误诊率和高漏诊率的特点，甚至呈现低龄化发病趋势。早在1856年，德国的病理学家Virchow教授就阐明了静脉血栓的发生机制，认为是与静脉血流缓慢，血管壁的损伤以及血液的高凝状态这三要素有关，在很多科室的发生率都非常高。
研究表明，VTE现已成为继冠状动脉综合征和脑卒中之后的第三大常见血管疾病。是患者围手术期死亡及院内非预期死亡的重要原因。由于其初期症状不明显，临床表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性，需要对长期卧床患者充分的关注。当表现与本身的疾病症状不相符时，要引起重视，如患者出现了下肢不对称性的肿胀疼痛，皮肤发红，皮温升高这些症状，排除了肢体外伤史，就要怀疑是否有DVT的形成。还有一些容易忽视的无症状 VTE患者恰恰是致死性肺栓塞的极高危人群。
如不能及时预警、规范防治，不仅会增加患者痛苦，影响患者治疗结果，甚至威胁患者的生命及引发恶性医疗纠纷。由于大量 VTE起病隐匿易漏诊，致死性PE可以是疾病的首发表现，PE一旦发生，后果严重，早期死亡率很高。国家政策已经充分重视医院血栓防控管理，VTE重在预防,可以减少2/3发生率。但现仍有很多医疗机构对 VTE 认识、重视程度不足，系统性防控管理缺乏成熟经验。这些造成了VTE主动预防和规范处理的比例更低，使致死性肺栓塞时有发生。
02
防控实践
1、成立“医护技”一体VTE防控团队
由科室的主任、护士长、医疗组长、护理组长、防栓质控医生、防栓质控护士、康复治疗师、营养治疗师和网络信息技术员组成的防控管理团队，由主任、护士长制定计划，医疗组长、护理组长带头执行防控措施，质量评价工作由质控医护完成，康复治疗师及影响治疗师全程干预，同时，智能化防控发展，也离不开网络信息技术员的支持。
2、成立VET防控MDT协助团队
包括影像学科、信息科、血管外科、营养科、康复科、心脏外科、胸外科、骨科和呼吸内科在内的多学科诊疗团队，为VTE防控保驾护航。
3、制定医护一体 VTE筛查流程
患者住院后，护士要对病人进行VTE风险评估。经过防治专项小组的专家反复研讨论证后，目前我们住院患者使用的是Caprini评估量表，如果评估为高危风险，责任护士将通知主管医生对病人进行D-2聚体检测，若检测结果阳性，将进行下肢超声的检查。结果判定是进行干预治疗还是动态评估，整个评估及筛查流程贯穿在整个住院期间。
4、VTE风险动态评估
风险动态评估的评估工具是经我院VTE防治专项小组的专家反复研讨后，使用了信效度最高的2005版Caprini评估表，相信很多医院都在用，但因评估条目比较细，内容不是特别好理解，很多老师反馈遇到的问题比较多，在汇报课程中我也对该量表进行了详细的解读，大家可点击观看。
省流助手：Caprini评估量表评分条目详细解读在视频08:10
5、嵌入式Caprini量表，只智能分级
我院的评估量表是嵌入在HIS系统中的，有些数据可进行智能抓取，条目自动勾选，操作简便，自动计分。计分完成后，自动进行风险分层，如评估是2分，对应为中危。
6、多点多途径智能预警、实现无缝管理
当评估结果为高风险时，通过护士电子交班和HIS系统首页来提醒责任护士及主管医生，所管床位的哪名患者为高风险VTE患者，会对该患者及家属进行风险告知并填写风险知情同意书，进行多点预防、合理重视及无缝管理。
7、基于循证、分级干预
根据评估的分值和危险分层，基于循证进行分级防栓干预。低危给予基础预防、中危给予基础预防加物理预防、必要时进行药物预防。高危需要进行相关的检查，排除DVT后给予基础预防，加物理预防及药物预防。
低危患者基础预防措施：
保护血管：进行静脉手术时、避免内膜损伤。
体位粗流：抬高下肢，避免术后小腿下垫枕影响小腿深V回流。
疼痛管理：规范应用镇痛药物，使患者功能锻炼得以在无痛条件下进行，解除因疼痛而不愿早期功能锻炼的顾虑。
功能锻炼：鼓励踝关节主动活动，深呼吸，咳嗽动作，早期下床活动，肌泵作用，促进静脉血回流
饮食干预：多饮水、低盐低脂饮食，良好饮食习惯，
基于基础预防原则，与营养科共同制定防栓套餐、制定每日食谱。食材包括什洋葱、大豆、大蒜、鱼肉、牛肉等。食材的选定原则，目的是增加纤维蛋白溶解活性，抑制血小板的聚集。在病人入院时就让患者及家属共同参与落实VTE预防健康教育。制作简易宣教卡片，在患者床旁逐项向病人和家属宣教。
物理预防包括间歇充气加压仪（IPC）来促进血液回流，IPC设备是将充气套固定于脚踝至大腿处，通过加压泵在充气套中反复充放气以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式促进血液回流，防止凝血因子因血流缓慢而聚黏附血管壁达到预防VTE的目的。第二个物理预防用具是梯度压力弹弹力袜，建议是从入院第一天就开始使用，从低压逐渐到高压开始使用，弹力袜的递减变化有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，使用方法及注意事项在课程中也进行了详细的说明。
根据外科一些术后需要长期卧床的患者，我们和康复科一起编排了一套七步防栓操，包括踝泵运动，踝足旋转运动，屈膝运动、屈髋运动，抓握运动、前臂屈伸运动，上肢拉伸运动。入院时教会患者，患者可以根据自己的实际情况选择锻炼的方式。（视频中有动态演示版哦）
高危患者药物预防措施：
药物预防包括皮下抗凝剂，临床用的比较多的是低分子肝素钙，这类药物要根据病人的体重来调节剂量，遵医嘱进行皮下注射。针对出院后仍需要继续用药的血栓风险极高危的患者，就要给予口服抗凝药物出院带药，常见的有利伐沙班、华法林等。使用抗凝药时一定要注意用药确认患者有无出血风险，用药的时长由病人VTE风险决定。
8.VTE防控质量控制
评估和干预完成后要进行质控，由质控护士和质控医生分别对健康教育的普及率，护士对评估工具及危险因素的知晓情况，护理记录是否完善，医生对高危患者的筛检率，规范用药比等情况进行质量把控，医护共同参与定期进行质控汇报、总结，优化。
总结
课程中针对两则住院患者发生急性肺栓塞后引起医疗纠纷的案例展开，通过构建院内多学科协作小组，形成了风险评估－预警提醒－分级预防－早发现早治疗，规范的管理流程，进行了一系列有效的防控措施，从而高效的保障了住院患者的安全。大家可以点击阅读原文链接免费学习，留言区参与讨论。
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