愿我们每次选择,都从心出发
愿我们活成自己,而不是别人
愿我们终将闪光,彼此照亮
病例资料
精彩讨论
秋实:
中年男性，右肺上叶胸膜下薄壁空洞，内壁光滑，周围长毛刺及索条，边缘模糊，邻近胸膜轻度牵拉，周围卫星灶。增强轻中度强化。考虑炎性，结核＞隐球
甄德强:
空洞结节，内壁光滑，边缘纤细长毛刺，无强化，周围卫星病灶，考虑结核。
徐飞:
右肺上叶结节伴空洞形成，轻度强化，周围胸膜牵拉，可见卫星灶，没看见近端支气管的情况。考虑结核可能性大，矢状位见壁结节，SUV2.9，也要警惕肺癌可能。建议穿刺。
小兜:
中年男性，右肺上叶后段结节伴空洞，空洞壁光滑，厚薄不一，边缘见多发细长软毛刺，强化为轻度强化，PET显示病灶代谢不高，考虑为良性病变，结核可能
看图说话:
胸膜下肿块，洞壁光整，边缘细长毛刺及索条，未见明显强化，考虑结核，曲霉，鉴别腺癌。
Coke with ice:
不规则厚壁空洞，脐凹征，边缘清晰磨玻璃，深分叶。考虑IAC。粉尘接触，卫星灶，除外瘢痕癌。
小飞:
右肺上叶后段近胸膜下空洞结节，长轴平行于胸膜，边缘部分膨隆，部分平直，长短毛刺，胸膜凹陷征，边缘磨玻璃影清晰，内壁光整，矢状位见壁结节，壁轻度强化。中年男性，粉尘接触史，腺癌>结核
一切∮随缘:
右肺上叶空洞性结节，形态欠规则，边缘毛糙可见毛刺，空洞壁厚薄欠均匀，壁内可见小结节，近端支气管截断，远端牵拉胸膜，病灶收缩，增强后可见空洞壁强化不明显，PET的SUV未见明显摄取，考虑炎性肉芽肿（隐球，结核）鉴别腺癌
流心明智:
中年男性，52岁，无症状。胸部CT：右上肺后段胸膜下结节，内见空洞，洞壁光滑，内有壁结节，病灶边缘细长毛刺，病灶周围胸膜牵拉凹陷，强化不明显。考虑：<3cm，无GGO，无淋巴结，强化不明显，粉尘接触史加部位，首选炎性结节，结核空洞？鉴别Ca。胸膜牵拉程度与病灶性质关系，静待老师们进一步分析。
管洪林:
右肺上叶尖段小结节，内部偏心空洞，近肺门侧，洞壁光滑，边缘不整，多发细软毛刺，胸膜缘可见轻度牵拉，近胸膜缘长索条，有芋艿须的感觉，邻近病灶肺野可见淡薄絮状密度增高影，边缘不清，周围肺野内可见小卫星灶，增强后无明显强化，纵隔内无明显肿大淋巴结，结合临床，老年男性，无明显临床症状，综合考虑感染性病变，结核首选，鉴别隐球；
欣:
不规则空洞，MIP见有壁结节，有毛刺和胸膜凹陷，结核收缩力最强，该结节有收缩力，但是似乎收缩力不及结核，有晕征，有多条血管进去，血管有增粗，NSE升高。优先考虑腺癌，与结核空洞鉴别。轴位层厚厚了点。
南边老师分析
这个年龄无倾向性，啥都可以发生；有粉尘接触30年病史
背景似乎有些细小结节，又不是很明确
结合病史，尘肺有可能，把血管与这些结节样影鉴别开，我需要重建一下，
可惜冠状位、矢状位图不够；NSE一般提示小细胞、神经母之类的
形态如何？类圆形吧,
整体还规则，不能把长毛刺纳入进去，我们从周围朝内走吧
粗短毛刺价值就大，很犹豫，因为横断位看起来粗短，但是矢状位、冠状位似乎不是那么明显
张延军:
基底宽，短粗的毛刺
南边:
哈哈，你看冠状位好像不明显，有没有可能假象啊，所以不踏实，我怕一个断面的假象，胸膜凹陷？这一条是可怕的
南边：
多发并行的线样胸膜牵拉是良性的特点。整体边缘有分叶吗？
Coke with ice:
有点深分叶来形容比较牵强，但是凹陷比较明显，就怕是假象
南边：
近端支气管如何?进入结节内部支气管局部稍扩张
南边:
空洞吧，内壁光滑，偏肺门侧。这里我也不踏实，癌不能排除
病 理 结 果
病 例 总 结
南边：
再返回去看图，你会发现很多长条状的与胸膜相连的，我们叫胸膜牵拉征，连续的线状平行的是炎症的特点，这个结节是边缘光滑、类圆形的，长毛刺或条带状都是炎症的特点。
1、对于这个胸膜凹陷处局限性突起，类似于毛刺征，这是我们的误区，也是个假象。
2、横断位你发现很多粗短毛刺：但是矢状位冠状位没发现了，是假的，所以我们要多方位、连续层面观察。3、支气管：进入病灶内的局部支气管扩张，符合炎症的。
4、边缘：病灶很多边缘平直、凹陷征，但是又感觉有些层面凹陷过深，炎症也可以，所以我们需要连续的图综合分析。
5、空洞：内壁光滑，近肺门侧空洞就是肺结核，肿瘤坏死是远端的，炎症都可以朝结核方面类似的；壁结节：如果层面稍微皱褶点，某些层面就成了壁结节。
划重点：多方位、连续层面去观察，空间思维去思考
吴婧：
我们自己有一例，放线菌是支气管镜看到硫磺颗粒。病人自述是咳出了黄绿色，像绿豆那种。但是如果肺内只有穿刺，胸腔镜才会看到硫磺颗粒。如果皮肤脓肿可以看到。可以发生全身脓肿，其实皮肤应该不多。
这个人还是炎症比较符合，其他是不是放线，影像不太好诊断，看到蛀牙会想到，但是很多人都有，这个出题人还是很好写了，在临床上很难注意到。这个人内壁空洞光滑，边缘平直，还有长毛刺，炎症首选，部分恶性征象不排除，影像方向对了就行。支持南大。
知 识 拓 展
一、生物学特性：放线菌属于特殊类型细菌，革兰染色阳性，厌氧或微需氧性的单细胞原核微生物，原核微生物界，厚壁菌门，放线菌纲，放线菌目。
二、发病机制：广泛存在于自然界，所有年龄组健康人口腔菌群中常被发现。口腔卫生差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、外科手术等。粘膜屏障破坏，进入粘膜下组织，从无害共生菌变成致病菌。
三、病理及影像特征：慢性过程、跨区域生长、脓肿和坏死。
写在后面的话：
1.本例右肺上叶后段胸膜下较小空洞性病灶，腔内干净，内外壁都比较清楚，尽管周围有磨玻璃晕。有长棘突未见胸膜凹陷，未见深分叶及典型毛刺，可见卫星灶。
2.无论是临床表现，还是影像学改变都不支持急性炎症或是急性肺脓肿。
小病灶如此彻底的空洞新生物少见（此前多次讨论过）。
单发空洞慢性过程，加上好发部位，我们首先会怀疑结核，或者其他慢性脓肿。
隐球菌可以液化空洞，但这样内外壁都清楚光整的少见。
3.应当说本例缺乏对放线菌感染有提示意义的征象！但发现此类病灶，可以把放线菌感染纳入鉴别范围。
肺放线菌病为慢性化脓性感染，病灶较大时易穿破胸膜跨叶漫延有溃入感，或出现胸水，或侵犯胸壁肋骨，甚至形成窦道等，还可经血流入脑。
空洞内容物较多，可见气泡悬浮。
肺部如此，腹部或其他组织器官病变也呈慢性过程，有时形成窦道瘘管，类同Crohn病等。
END
编辑：谭欣欣
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供者：江苏省江阴市中医院 李易航