（图片来源于百度）
病例展示
微信群发言（摘选）
俞丽:患者男性，糖尿病，两肺多发结节，部分伴空洞形成，经治疗后好转，首先考虑感染性病变，肺克可能性大穿越七海的风:糖尿病史，双肺多发结节、空洞，进展快，治疗后吸收，考虑SPE，肺克或金葡飞鹰行动:患者男性，糖尿病病史，CT可见双肺多发结节，多位于胸膜下，部分伴空洞形成，经治疗后好转，首先考虑感染性病变，金黄色葡萄球菌或肺克需要考虑，患者病灶分散，双肺病灶血道来源，肝脏未见病灶，金黄色葡萄球菌感染可能性大一些。
李:双肺多发结节，部分空洞，胸膜下为主，考虑血源性，治疗后好转，如果抗炎好转，考虑化脓菌栓，肺克或金葡，如激素治疗后考虑gpa亚东:双肺多发结节，部分见空洞，与血管关系紧密，考虑感染性病变，短期内变化快，糖尿病史，金葡，肺克？王秀仙:糖尿病基础上伴发的多发结节，部分空洞，四大金刚金毛结克，首选肺克琦遇:糖尿病四大金刚里按病史只有金葡和肺克符合，病灶特点，胸膜下为主，病灶偏少，有不干净空洞，肝功无异常，金葡可能性大！大雄:但是没有发热 小强:糖尿病史，胸膜下，6天空洞增大，金葡可能，肺克一般进展后有融合大片改变，这个没有，但是金葡临床症状更重，这个也看不出来崔少钢:中年男性，血糖控制不良，感染指标高。影像：双肺多发的结节、空洞，分布比较随机，考虑肺克。病变变化不够快，囊张力不够高，感觉不像金葡。大雄:血流感染的金葡 与肺克影像上有重叠，不一定好区分肺克炎性指标（PCT）可以高的更明显金葡血流感染一般有可追寻的来源，比如皮损，软组织脓肿，骨髓炎，心内膜炎等肺克一般是来源肠道，经门脉系统入肝，形成肉眼可见的肝脓肿或者不可见的隐匿性微脓肿，再经肝静脉回流→下腔静脉→右心→肺动脉→肺内播散张小兵:糖尿病基础，胸膜下多发结节伴空洞形成，这么大的空洞结节无播散，排除结核。肉芽肿性多血管炎，一般累及支气管，引起支气管狭窄，也可排除，倾向肺克，鉴别金葡。流心明智:男性，51岁，以咳嗽、咳痰、气喘3天。既往糖尿病10年。血常规wBC及中性比、CRP、PCT均升高。CT示：双肺多发结节、小斑片影，胸膜下多，大部分实性、部分伴空洞，大部分类圆形、部分呈楔形，部分病灶可见滋养血管征，治疗后逐渐吸收。考虑：感染性病变，SPE，金葡>肺克，鉴别隐球、TB等。
丁啸:这个病例起病的诱因是受凉后，要是金葡的话，是要有皮肤金葡感染才能入血，所以金葡感染不感染，和受凉没关系。肺克是从肠道入血，糖尿病患者始终有这个危险因素，受凉可能暂时影响到免疫力，作为肺克发病的原因，可以。病情上，金葡更凶险。CT上，金葡的囊更多，张力更高，所以这个，我觉得更像肺克。奴卡没有易感因素，他要说肢体有皮损，血播奴卡，影像这个也可以，不然的话，概率比较低，病情比金葡肺克缓慢，糖尿病肺克是因为肝脏巨噬细胞功能下降。
go and see:咽干咽痛，又有空洞，难道星座链球菌？这个病例炎症指标中PCT升高不明显，基本就不考虑革兰氏阴性杆菌了。考虑到病灶吸收较快，而且，革兰氏阳性菌中又形成空洞的细菌，星座链球菌有这样的能力，属于缓症链球菌；肺链球菌形成空洞太少见；最近我收集一些链球菌的学习，星座链球菌比较少见，多合并空洞，甚至液气平面。第一印象，看到PCT，我首先排除肺克了。阴性杆菌引起的血流性感染，PCT没有低于10的。看来以后要留一个尾巴才行了，定位到革兰氏阳性菌了，不能太绝对了。草链5个群：唾液链球菌，血链球菌，变异链球菌，缓征链球菌，咽峡链球菌。
丁啸:
不过这个菌，皮肤也可以定植。
go and see:
星座菌属咽峡炎群，星座链球菌广泛分布于外部环境，以及人和动物的体表、口鼻腔和肠道，也是化脓性链球菌之一，可引起心内膜炎、肺炎、菌血症、腹腔或皮肤感染等。咽部就有星座了；糖尿病病人粘膜受损；不是厌氧菌，是兼性厌氧。
病例结果
星座链球菌
病例小结
一、双肺多发结节或小片影，随机分布，而未见支气管壁增厚及支气管远端如树芽征等改变，提示病灶来源于血道；且肺内结节边缘模糊，常可排除转移（一般转移瘤边缘多较光整，患者常有恶性肿瘤病史，且呼吸道症状不明显或出现较迟）;
二、血源性感染+糖尿病史，常见考虑的有金葡、克雷伯杆菌等。
首先看金葡菌，金葡菌多数要有皮肤受累感染才能入血，而该例没有相应病史，只是受凉。况且金葡感染患者易出现高热、病情进展更迅速，而该患者体温36.5摄氏度，不符合；影像上金葡更易短期内出现张力较高的薄壁气囊及脓胸等；所以金葡可能性较小。
其次看肺克雷伯杆菌，肺克易肠道入血，糖尿病病史始终是个危险因素，受凉可能暂时影响到糖尿病患者的免疫力，以此作为肺克发病的原因，似乎可以解释，但是患者体温不高，仍是一个存有疑惑的地方。
最后看临床资料，患者因受凉后咽干、咽痛，提示可能是条件致病菌，go and see老师提示很好，PCT升高不明显，基本就不考虑革兰氏阴性杆菌了，因为PCT的诱导过程中细菌内毒素（G-菌致病物质是内毒素）担任了至关重要的作用。因此该例细菌推断可能在非金葡菌的G+菌群中，如链球菌等。
本例提示，非但金葡菌和肺克，星座链球菌也可引发急性化脓性感染。
我们在分析的过程中可以感受到，除了影像的鉴别，临床的症状、诱因、实验室指标以及感染学的理解等等，对疾病的进一步分析和判断都有着不可或缺的重要作用。
相关知识阅读
脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE)
影像表现：双侧结节，常伴空洞形成，最多见于肺外周和肺下野，结节的边界清晰或模糊；可伴有斑片状实变区；多表现为基底贴近胸膜的楔形实变影，其内密度均匀或不均匀，可形成空洞。
关于星座链球菌
星座链球菌，属于米勒链球菌群，该菌群包括星座链球菌，中间链球菌、咽峡炎链球菌3种；是存在于口腔、咽喉、胃肠道及泌尿系生殖道的正常菌群，对人体致病力弱。但当机体抵抗力下降或其他细菌共同感染时，其毒力显著增强。近年来，米勒链球菌群逐渐成为引起机体化脓性感染的重要病原体之一，国内外均有少量零星报道。
星座链球菌属于化脓性链球菌的一种，文献报道的星座链球菌引起的化脓感染的治疗时间一般为4-6周，选用大剂量青霉菌素治疗后敏感的链球菌属是有效的。
相关鉴别诊断
①金黄色葡萄球菌肺炎：
是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。原发感染是皮肤感染灶（疖痈、毛囊炎、脓疱疮、蜂窝织炎、伤口等），可经血循环抵达肺部，引起多处肺部感染，形成血源性感染。常发生于有基础疾病如糖尿病等，本病起病多急骤，寒战高热，体温高达39～40℃。
影像学多发、外围胸膜下分布，病灶易液化坏死，周围可见滋养血管征，可见肺气囊，有张力，易形成气胸和脓气胸。
②肺炎克雷伯杆菌肺炎：
为社区获得性感染及医院内获得性肺炎的重要病原菌，易发生于老年病人、酒精中毒、患有多种基础疾病、免疫功能低下及慢性呼吸系统疾病患者。克雷伯杆菌为条件致病菌，正常上呼吸道可有本菌定植。起病急骤，常有咳嗽发热，体温波动在39℃上下；偶在发病前伴有上呼吸道感染史。
影像学表现：a 气道来源分布，多在一侧上肺或双下肺后基底段，实变病灶无支气管充气征，实变外支气管壁增厚，病灶早期就可见坏死空洞，因渗出物粘稠密度较大，常叶间裂下坠，有膨胀感。b 血源性病灶位于胸膜下或沿支气管走形，病灶内见小空洞，易伴发肝脓肿。
（为什么糖尿病患者容易患肝脓肿、肺克？糖尿病或者血糖控制不良的患者，肝枯否细胞的吞噬能力下降，吞噬后无法正常产生次氯酸清除细菌，造成异位肠菌滞留肝脏，这些肠道细菌中肺克拥有最大的荚膜且毒力和侵袭力俱强，故糖尿病患者容易发生肝脓肿，而肝脓肿大多数为肺克）。
③肺奴卡菌病：
是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，易感因素为人体免疫功能降低时引起感染（器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等）。奴卡菌多从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿；奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体，肺为主要受害器官。多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，1/3会出现胸腔积液，以脓性胸腔积液居多，极少数会形成脓气胸。生化检查有低蛋白血症。
肺奴卡菌感染常亚急性起病，影像学进展相对缓慢，可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；结节状的随机分布提示血道来源的，然后朝周围侵犯。
④肺血管炎GPA：
肺血管炎的病理改变是病灶实质性坏死、小血管炎症、伴随炎症浸润的感染性的肉芽肿、间质纤维化、肺泡出血及肺炎、支气管炎和细支气管炎症等；病理决定影像表现多样。
其中GPA影像上表现为结节或肿块，沿支气管血管束周围分布。结节与血管关系密切；部分结节易坏死形成空洞，内见残留结节影，呈孤岛征，为肺内肉芽肿性血管炎的较为特征表现；在结节周围可出现晕征等。病灶此起彼伏也是特征之一。
编辑：李建丽、赵永兵
审核：徐 晓