2020年8月31日肺部影像联盟晨读病例
病例提供 崔晓兵 刁胜林
王开金江津中心医院呼吸科:
中年男性，中等病程，咳嗽咳痰症状，糖尿病基础，左肺大多数层面类圆形，内空炮，边界清楚，毛刺，胸膜凹陷，虽然培养肺克，病程不符，治疗复查不符，炎性指标不符，考虑非感染性病变，肿瘤性可能性大，腺癌？
一切∮随缘:
左肺上叶实变影，其内可见多个簇状空洞，大小不一，其内可见分割，多个堆积而成，内外壁光滑，空洞边缘毛糙，可见长索条牵拉胸膜，收缩为主，周围伴有磨玻璃影，随访两个月空洞依旧还在，不知道症状有无减轻，临床培养肺克(是否为致病菌？)有糖尿病，慢性起病，临床炎性指标正常，考虑:1肺癌(假大空，炎性症状不明显都支持)2:真菌(毛霉，无咯血，曲霉)3:GPA(单发少见)4:结核(形态太单一，周围无播散灶)
蓝天白云:
老年男性，糖尿病，CT左肺上叶病灶，边缘不清，毛刺，空洞内有分隔，边缘欠清，叶间裂受牵拉，与支气管关系显示不清，考虑真菌感染，鉴别腺癌。
穿越七海的风:
左肺上叶假性空洞，抗感染治疗后症状缓解，病灶无吸收，考虑腺癌合并感染
李丰章:
瘤肺界面清晰，边缘短毛，其内见假大空及空泡，胸膜下多发线条影（胸膜凹陷还是反应性增厚），治疗后两个月没有变化，真菌感染？肺腺癌？
轩哥:
还是把感染性病变放在前面，慢性炎症，真菌感染？鉴别诊断囊性肺癌，可惜没有增强
王江涛:
首次CT考虑感染（肺克、毛霉可能），病灶前缘近肺门处较密实，需要警惕合并肿瘤，复查病变进展，考虑肿瘤合并感染可能性大
丽:
左肺上叶肿块，内可见假大空，多发分隔，肿块膨隆、分叶，边缘毛糙，可见长索条，抗炎治疗无效，首先考虑肿瘤，腺癌可能大
看图说话:
糖尿病，左肺上叶病灶，边缘磨玻璃影清，楚，毛刺，空洞内有分隔，与支气管关系显示不清，复查增大，考虑肺炎型腺癌并肺克。
红星:
老年男性，糖尿病，右肺实性团块+蜂窝空洞+叶间裂收缩+2个月增大。考虑感染（克雷？隐球？），高度合并腺癌。
吉尔粑粑:
中老年男性患者，亚急性起病，咳嗽、咳痰2月，无发热，有糖尿病病史，血炎症指标不高，胸部CT：左肺尖后段斑片状病灶，内部多发小空洞，周边磨玻璃影，抗感染治疗症状好转，2月后复查空洞似乎有增大，考虑恶性，肺炎性肺癌可能，鉴别炎性病变
荷塘月色:
临床病史：男性，51岁，咳嗽咳痰两个月，痰液粘稠，无发热，2型糖尿病病史
化验检查：血象不高，细菌培养结果显示肺炎克雷伯杆菌。
影像所见：左肺上叶尖后段团片状高密度影，边界清楚，其内密度不均，中心呈多发低密度影，与支气管关系显示不清。
治疗过程：抗感染治疗后间隔2月复查，胸片影像病灶稍增大。结合病史首先考虑恶性，肺炎型肺癌可能性大。鉴别肺克及毛霉？非结核分支杆菌肺病？
宇宙:
中年男性，糖尿病，左肺上叶团片状高密度影，反晕，边缘毛糙，晕中毛刺，中心分隔，其内可见支气管影，抗炎效果差，2月复查病灶增大，中心密度减低，似空洞形成，首先考虑真菌感染，腺癌待排
田园晚风:
老年男性，咳嗽咳痰，糖尿病史，血象不高，抗炎治疗效果不佳，左肺上叶团块影，内见空洞，空洞内见条索影，边缘收缩，考虑真菌感染，恶性肿瘤待排
刘强:
中老年男性，糖尿病史，受凉感冒等慢性病史。白细胞，中性粒不高，没有给crp，pct，克雷阳性是否为致病菌。左肺上叶团块状影，蜂窝状小空洞，空洞内似乎丝丝缕缕，边缘少许磨玻璃影，叶间裂平直。常规抗炎无效，没有给增强。常规考虑真菌（毛霉，隐球），恶性肿瘤待排。
月亮圆了！:
左肺上叶实变影，其内可见多个空泡，大小不一，其内可见多个堆积而成分隔，内外壁光滑，可见长索条牵拉胸膜，收缩为主，周围伴有磨玻璃影，有糖尿病，慢性起病，临床炎性指标正常，2个月病变变化不大。考虑:肺癌并感染。
丁啸:
边界清，假大空，粘液密度。粘液腺癌。
傅昌瑜:
56岁男性，有糖尿病基础病。咳嗽咳痰2月，白细胞计数正常。培养出肺炎克雷白菌。胸部CT：左上肺空洞样病灶，厚壁，壁上多量小空泡样密度区，坏死区存留组织（感觉是假大空）。大部分边缘膀隆，部分可见分叶，部分边缘见小叶间隔阻挡；边缘见边界模糊的GGO，主要位于病灶以远处。抗感染治疗后病灶增大。考虑腺癌。
水晶石头:
患者中年男性，反复咳嗽、咳痰2月，伴发热。有糖尿病及血糖控制不佳病史。查血常规正常痰培养肺炎克雷伯杆菌生长。胸部CT:左肺上叶团片状高密度影，边缘毛糙，边界不清，周围晕中毛刺，内见多发坏死分隔，见支气管影，抗炎效果差，2月复查病灶似增大，综合考虑感染性病变，结核、真菌感染可能大。鉴别恶性病变。
飞鹰行动:
老年女性，咳嗽咳痰，伴发热，左肺上叶片状阴影，可见多发蜂窝状改变，病灶边缘可见明显的胸膜凹陷，相邻叶间胸膜受牵拉，病灶有膨胀性生长，有明显实性密度，有收缩性，老年人，首先需要考虑腺癌，其次真菌感染
良孑:
病史两月，炎性标志物不高，肺克基本排除了，空洞内壁光滑，洞壁上可见充气支气管，洞内可见絲状物，抗炎效果不佳，有糖尿病史首先考虑曲霉菌，年龄稍大， 可见胸膜牵拉鉴别一下腺癌
尘缘:
综上，左上肺假大空肿块伴周围实变，边缘似见粘液成分，胸膜牵拉凹陷，但收缩力偏弱，抗感染后两月复查，整个肿块增大，周围实变区增厚。符合腺癌（普通腺癌伴粘液分泌或粘液腺癌可能）
南边:
老年男性，糖尿病，病史2月，血象白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均可
抗炎效果不佳
实变部分膨隆+收缩，GGO边界清
蜂窝、假大空
诊断支持腺癌，不除外继发感染
鉴别方面:
病史2月
如果感染：糖尿病，结核、毛霉菌
结核，不应该假大空，一般内部干净
毛霉菌：就算反晕征，内部应该是GGO，2月壁应该实变，不太支持
大雄:
@钟学兰-江苏泗洪县人民医院放射?毛霉一般 有发热 ，咯血这些症状，可能咯血更常见，因为毛霉容易破坏血管，但是临床上都不绝对。也有症状不明显的
安吉木子何方李:
结核反晕征的话外面的壁会有结节，这个病人不支持
go and see:
於老师，毛霉的病理可引起坏死性血管炎吧
病理结果：腺癌（以粘液腺癌为主）
肺粘液腺癌
肺粘液腺癌仅占肺原发腺癌的3%左叶，基因、免疫组化与普通型腺癌不同；起源部位是终末细支气管及呼吸性细支气管，也可能包括化生后的肺泡上皮，属于周围型，大致分两种：
典型的粘液腺癌，通畅TTF-1阴性,产粘液早且多
不典型的粘液腺癌，TTF-阳性，推测产粘液晚且少
早期的典型粘液腺癌可见粘液外渗表现，最初是结节状，很早就会有粘液分泌，粘液的面积常大于肿瘤本身，后期随着粘液在气腔及气道飘散，肿瘤容易种植播散于肺泡腔，病灶逐步扩大，最后变成弥漫性肺炎型粘液腺癌，但不容易种植于支气管粘膜面，占通畅所见粘液腺癌的大多数，肿瘤细胞内大多充满白色的粘液，收缩力很弱。
不典型的粘液腺癌初期也是结节，粘液分泌少，相对接近普通型腺癌的形态，后期可以飘散，也可以仍然是局部肿块，浸润性常较强，部分肿瘤细胞没有粘液分泌，如普通型腺癌，收缩力较强，可以理解为粘液型与普通型的中间类型，部分列入普通型腺癌伴粘液分泌，此相对较少。不典型粘液腺癌，粘液外渗有，但肿瘤组织生长为主，部分肿瘤细胞接近普通型腺癌，常有浸润性粘液腺结构。
摘自第六期肺结节培训班王兆宇老师的《肺粘液腺癌的病理影像表现》
☆特别提示
如果患者临床症状不重，与影像表现不符，炎性指标不高，抗感染治疗肺部病灶未见吸收，或反见扩大及其他肺组织内出现飘散的磨玻璃结节，应高度怀疑粘液性肺癌！
往期回顾
【每日晨读】 烟霏云敛见真相
【肺部影像病理系列】磨玻璃边界似清不清------粘液腺癌
肺的粘液型腺癌病理影像讲座——病理篇
END
编辑：任正纲
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供：衡水四院 崔晓兵 刁胜利