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那个人:青年男性，慢性病程，咳嗽气促，伴盗汗胸痛。实验室，贫血，血沉快，C反应蛋白升高，低蛋白血症。影像，双肺散在斑片影，结节影，伴树芽，斑片影源支气管血管束分布，支气管走形自然，结节影有小空洞，有些周围有磨玻璃成分，小结节有些成串珠样改变，纵隔肺门淋巴结肿大，心腔低密度。考虑淋巴增值类疾病，结核？淋巴瘤？结节病？鉴别血管炎，实验室，影像不太支持
穿越七海的风:双肺多发结节斑片影，支气管通畅，间质浸润，纵隔肺门肿大淋巴结，考虑淋巴瘤？白血病浸润？结节病？
薏米:青年男性，慢性咳嗽，咳痰，气短，贫血，淋巴细胞低，尿隐血阴性，双肺散在多发结节，斑片，树芽影，支气管充气，肺门，纵隔淋巴结肿大，融合趋势，考虑淋巴瘤，鉴别结核
甄德强:年轻男性，慢性起病，双肺多发斑片影，结节影及粟粒点状影，纵隔及双肺门淋巴结肿大，似乎密度不均，结核中度症状，血沉快，一元论考虑结核，鉴别诊断结节病。
一切∮随缘:双肺多发大小不等结节，结节密度高，边缘清楚，部分结节内可见血管穿行，另右肺长条状实变影，内部可见支气管充气征，局部支气管壁增厚，双肺多发小树丫，双肺门及纵隔淋巴结肿大，部分融合，无增强，对淋巴结坏死无法判断，临床:年轻男性慢性病史急性加重，血象、CRP、ESR高，考虑一元论:结核（年龄加影像都符合），二元论:结节病或淋巴瘤+结核(建议CT增强及淋巴结穿刺)，无原发肿瘤病史，癌性淋巴管炎代排。
刘L:纵隔多发淋巴结肿大，自肺门向上呈对称性分布，部分融合，内密度均匀；双肺散在分布大小不等结节，边界清晰，右肺中叶部分伴有实变，首先考虑结节病，建议增强扫描排除肺结核。
飞鹰行动:
男性，25岁，咳嗽咳痰1年，气促两月，加重一天，伴盗汗胸痛。CT示双肺散在斑片影，结节影，树芽征，部分周围伴磨玻璃影，以右肺上叶明显，纵隔及双肺门可见多发淋巴结肿大，部分融合，青年人，病史较长，首先考虑结核，不排除结核合并结节病可能。
王开金江津中心医院呼吸科:青年男性，病程长，咳嗽，气促，胸部ct，双肺多发结节，肺门淋巴结，锁骨上，腋窝淋巴结肿大，考虑淋巴瘤。
大雄:这个很不像结核与结节病
傅昌瑜:
青年男性，纵隔、两侧肺门淋巴结对称性肿大，肺内见沿支气管血管束小结节、多发实变部分实变支气管穿行自然。考虑间质增生性病变，其可能的疾病谱有：1.炎性：结核、真菌（曲霉？），病史不支持真菌感染。2.肿瘤：腺癌、淋巴瘤，太年轻，小叶间隔增厚并不十分明显，不支持。3.结节病。患者两侧肺门对称性淋巴结肿大，考虑结节病可能性大，注意鉴别淋巴瘤、结核。
张小兵:多发多形态病变，与血管关系密切，支气管充气征，近胸膜病变收缩不明显，淋巴结肿大，青年男性，慢性病程，贫血，首先考虑淋巴瘤。TB待排。
三个石头:纵隔，肺门，腋窝淋巴结肿大，肺内斑片，结节，条索，树芽征。结节病，淋巴瘤，结核鉴别。淋巴结好像有融合趋势，淋巴瘤首选吧。建议增强或淋巴结穿刺
了:首先双肺大小不等的结节，沿支气管血管束及胸膜下分，边缘清楚， 部分可见支气管通过，右肺中叶团块状影，内可见支气管充气征，左肺下叶小叶间隔增厚，双侧肺门淋巴结肿大，首先考虑恶性，淋巴瘤及腺癌首选
毛勤香:两肺多发结节斑片影，部分沿血管支气管束走行，部分支气管略扩张，小叶间隔增厚，肺门纵隔多发肿大淋巴结，无增强，年轻男性，病史一年，贫血，感染指标高，肺内病灶和淋巴结未见明确钙化，首先考虑淋巴瘤，鉴别结节病和结核
王秀仙:双肺大小不等的结节，沿支气管血管束及胸膜下分布，边缘清楚，右肺中叶团块状影，内可见支气管充气征，小叶间隔有增厚，双侧肺门淋巴结肿大，考虑淋巴瘤。鉴别结核。
小赵:刚提供病例的老师告诉我，患者腹部CT提示脾大。
Coke with ice :25岁。支气管血管束分布为主，同时有淋巴管型分布的小叶中心型结节。周围间质微小结节。中央带明显，右侧明显，中上肺明显。中央带向周围放射状分布。有空气潴留，支气管充气征，病变周围少于磨玻璃。双肺门纵膈多大淋巴结肿大。常规疾病谱：结节病，结核，荚膜组织包浆菌，淋巴瘤，还有卡波西肉瘤。诊断：结节病第一位，淋巴瘤第二位。查艾滋病，卡波西肉瘤第三位。
黄兴:本来考虑结核，有脾大，考虑艾滋病相关或淋巴瘤一类
尘缘:
青年男性，咳嗽，咳痰1年，气促2月。实验室检查，低色素贫血，铁蛋白明显增高，凝血功能降低，蛋白降低，乙肝，叶酸低，CRP 高，白细胞及中性高。影像表现：纵隔肺门淋巴结肿大，部分有融合，双肺多发结节及斑片影，部分中央淋巴间质增厚，小叶间隔增厚，右肺病灶部分呈树芽征改变，脾大。初步诊断：淋巴瘤（非霍及大B可能最大），依据：低色素贫血，铁蛋白增高，网织红增高，血沉增高，脾大（倾向于红细胞破坏性贫血），纵隔肺门淋巴结肿大，融合，肺内病灶部分以中轴淋巴间质及周围淋巴间质增生改变为主支持。仅右肺树芽征稍存疑，鉴别诊断：1、血液系统疾病肺侵润，脾大，贫血，铁蛋白增高，要考虑，需要骨穿鉴别。2、结核，双肺斑片影，树芽征，肺门纵隔淋巴结增大，血沉高要考虑，但贫血，脾大，铁蛋白明显增高，无明显结核中毒症状，淋巴计数明显降低，不支持，3、HIV相关，卡波西肉瘤，影像不太典型，辅检不太支持，需要查HIV。4、结节病，有淋巴结增大，肺内淋巴增殖改变，要考虑，但肺内斑片影及淋巴结融合不太支持，贫血，脾大，低蛋白等不好解释。综上：考虑淋巴增殖性疾病可能，以淋巴瘤（非霍>弥漫大B>MALT）可能最大，血液系统疾病及结核待排，其他可能性小，下一步查HIV，结核相关指标，骨穿刺，肺或淋巴结穿刺。
大雄:HD的肺浸润更容易出现结节 肿块 实变 多形态MALT和弥漫大B其实反而少见结节 更多是实变
这个影像 不是太符合弥漫大B和MALT
下面这是HD：
大雄:非霍奇金那么多种类 我也好多没见过，就是见得多的弥漫大B和malt感觉不太像
赵春杨:两肺多发结节斑片影，部分沿血管支气管束走行，部分支气管略扩张，实变区见支气管达边征，小叶间隔增厚，肺门纵隔多发肿大淋巴结，无增强，年轻男性，病史一年，贫血，感染指标高，肺内病灶和淋巴结未见明确钙化，首先考虑淋巴瘤，鉴别结节病和结核
流心明智:男，25，病史长，贫血，血沉、CRP增高。胸CT：两肺多发结节斑片影，结节大小不等，粟粒结节多，右肺明显，部分位于叶裂，部分沿血管支气管束走行，支气管充气征，小叶间隔增厚，腋窝肺门纵隔多发肿大淋巴结，考虑：淋巴瘤？鉴别结节病、结核、转移瘤。
晨读结果
那个人:
请问下各位影像老师，今天晨读有确切的树芽没？这个拿不准，被这个误导到结核上去了
丁啸:淋巴道的结节，有的在支气管血管束周围，也看起来像树芽，但是不是气道的树芽
尘缘:这个远端有树芽，但是不一定是气道，这个解释合理
淋巴瘤最符合，其他诊断不好解释的地方较多
王武章:
结节病到了这个程度，淋巴结多数没这么大，灶内气道、间质变化都用结节病不好解释，从颈部到纵隔肺门，淋巴结能大的都大了
大雄:按常规结节病是放最后的，肺内病变解释不通，结核比结节病概率大
Coke with ice:鉴别要点应该是在腋窝淋巴结和脾大。肺内和纵膈改变鉴别不了
不吝慷慨:结核也不像，肺内病变到底是原发还是浸润啊！
纵隔肺门双肺同时受侵吗？
尘缘: @李标达，结节病，在排除其他所有可能的基础上要考虑
必有路:估计浸润？原发肺内，少有这么多淋巴结大，尤其累及肺门
影像不太符合原发肺内
尘缘:HD就是浸润
经典HD，肺内都是浸润
大雄:这个不是原发，就是淋巴瘤肺浸润。
小
结
1、临床信息：青年男性，慢性病程，咳嗽气促，伴盗汗胸痛。
2、实验室检查：低色素性贫血，血沉快，铁蛋白明显增高，凝血功能降低，蛋白降低，乙肝表面抗原阳性，叶酸低，CRP 高，白细胞及中性高。
3、影像表现：双肺散在斑片影及结节影，部分结节内可见血管穿行，斑片影沿支气管血管束分布，近胸膜侧病变收缩不明显。部分中央淋巴间质增厚，小叶间隔增厚。病灶内支气管穿行，部分支气管略扩张。局部小结节呈串珠样改变。纵隔、肺门区、锁骨上及腋窝淋淋巴结肿大，部分有融合。心腔低密度。脾大。
4、初步诊断：淋巴瘤可能性大。血液系统疾病肺浸润、结核、结节病、卡波西肉瘤待排。
5、鉴别诊断：①血液系统疾病肺浸润：脾大，贫血，铁蛋白增高，应警惕，但白血病肺浸润较少出现实性密度结节影。②结核：双肺斑片影，局部可疑树芽征，肺门纵隔淋巴结增大，血沉高，结核要考虑；但贫血，脾大，铁蛋白明显增高，无明显结核中毒症状，淋巴计数明显降低，不支持。③HIV相关卡波西肉瘤：影像不太典型，辅检不太支持，需要查HIV。④结节病：有淋巴结增大，肺内淋巴增殖改变，结节病要考虑；但肺内斑片影及淋巴结融合不太支持，贫血，脾大，低蛋白等不好解释。
说在后面的话
资料强调：
1.年轻男性，咳嗽咳痰1年，气促2月，伴胸痛盗汗。长病程。
2.双肺多发片影及结节影，边界可分辨，右肺中上叶较为密集，没有胸膜下分布优势。病灶实性密度为主，未见钙化及液化。
3.右肺较多微小结节，密度较为浅淡，部分沿血管束分布，未见沿小叶间隔及叶间裂分布结节影，未见典型的终末气道树芽。
4.病灶区域穿行支气管显示良好，未见壁增厚及管腔狭窄。
5.双肺门及纵隔淋巴结显著增大，这改变相当显眼。这里强调“双肺门”及“多发”！
增大的淋巴结密度偏低且均匀。此外患者有体表淋巴结增大。
6.心腔密度减低。提示可能存在贫血。
7.脾脏增大。
思路：
1.临床表现明显，纵隔及双肺门淋巴结显著肿大，临床最为担心的还是淋巴瘤！
尤其患者有贫血及脾脏增大，又有体表淋巴结增大时，这也是临床相对常见的情形。
淋巴瘤肺部浸润表现多样，多发结节影是其最常出现的影像学改变，尤其是霍奇金病。
2.右肺多发微小结节影，部分沿血管束分布，尽管未见小叶间隔改变，但双肺门淋巴结增大确实应当首先排除结节病，但经验上说，结节病的增大淋巴结密度往往较高、较密实，边界往往清楚，“独立性”很强，绝无“融合之嫌”！此外，较少出现贫血、脾大，临床表现也往往较轻微。
3.双肺多发结节影，没有明显的新旧不等，没有钙化，微小结节影密度偏低，边缘不够僵硬锐利；病灶区域穿行支气管显示良好，未见壁增厚及管腔狭窄，加之病灶如此广泛，病灶未见收缩、肺叶体积未见缩小，结核中毒症状不明显等等都不支持结核。
双肺门、纵隔及全身浅表淋巴结都增大，对于结核病而言还是少见一些。
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审核：徐 晓