7.16晨读
病例资料
病史：患者、男、49岁。
病例提供 赵延毫
群内讨论
曹志勇:右肺尖后段类圆形病灶，边界清边，缘锐利，宽基底与胸膜相连，环形强化，内似见蛇纹血管征，考虑胸膜孤立性纤维瘤，右肺外底段病灶，考虑炎性可能大
崔刚:左侧胸膜外病变，胸膜掀起，考虑神经鞘瘤。
赵:左后纵隔神经鞘瘤，神经节节瘤待除外
红日东升:左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，冠状位见D字征，未见支气管进入，肺组织受压表现，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，临近肋骨变细，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，考虑炎性病变。
平安是福:肺外
左肺下叶脊柱旁病灶，可见胸膜尾征，均匀强化，临近椎间孔未见扩大，考虑孤立纤维瘤，鉴别诊断神经源性肿瘤，右肺下叶病灶边缘平直，明显均匀强化，边缘清楚，考虑机化性肺炎。
张帅:患者中年男性，咳嗽 咳痰3月，痰为白色粘痰，左上肺病灶，边缘光滑，周围未见毛刺 分叶，肺组织受挤压，与胸膜关系密切，部分层面与胸膜脂肪间隙消失，有胸膜尾征，病灶定位于胸膜，病灶增强可见强化，边缘可见增强血管，内可见低密度区，考虑 孤立胸膜纤维瘤？神经鞘瘤？右肺下叶外基底段病灶，病灶与胸膜有牵拉，病灶边缘光滑，平直 u型征，未见明显毛刺，增强病灶内可见增强血管影，边缘低密度，考虑病灶内存在痰栓。右下肺病灶考虑良性炎症性病灶，ABPA？
张立:左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，冠状位见D字征，未见支气管进入，肺组织受压表现，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，，未见肺动脉供血，神经源性肿瘤，节细胞神经瘤可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，TB可能。
可芸:定位：肺外病变，胸椎旁肿块，边缘清晰光整，可见胸膜尾征无支气管进入，肺组织受压。轻度强化，密度稍不均匀，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性，孤立性纤维瘤？右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，炎性病变。
王秀仙:左侧后纵膈占位，位于胸膜下，胸膜被顶起，有胸膜尾征，密度均匀，轻度强化，内可见斑点钙化。周围肺组织结构推移。右肺下叶可见片状影，沿支气管走行，边缘平直收缩，强化明显，胸膜有牵拉。二元论，考虑1左侧后纵膈神经鞘瘤。鉴别SFT.2右肺下叶炎性肉芽肿。
心灵鸡汤:先定位再定性，左侧胸椎旁沟见一团状软组织影，边清，密度均，推挤周围组织，增强轻度强化，考虑为良性肿瘤，来源于后纵隔神经源性的肿瘤，神经鞘瘤可能，鉴别孤立性纤维瘤，孤立性真菌类。左肺下叶外基底段斑片影，倾向机化性肺炎或慢性炎症可能。请老师指点
王江涛:左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，肺外胸膜来源，肺组织受压，增强有强化，考虑SFT大于鞘瘤；右肺下叶斑片影，明显强化，考虑炎性病灶。
李志国:左侧椎旁团块，宽基底、胸膜掀起，定位肺外，增强轻度强化，有蛇纹血管征，考虑孤立性纤维瘤，鉴别神经源性肿瘤
等待戈多:左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，肺外胸膜来源，肺组织受压，增强有强化，考虑SFT 鉴别神经源性肿瘤；右肺下叶斑片影，明显强化，边缘平直 考虑炎性病灶。
三生石上:左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，考虑神经源性肿瘤
薏米:左下近脊柱旁可见一结节状密度增高影，肺外，边界清，边缘规整，无分叶，无毛刺，无棘突，宽基底与胸膜相连，不均匀轻度强化，考虑为良性病变，神经源性可能性大，为神经鞘瘤，鉴别孤立性神经纤维瘤，神经节瘤，右肺片装密度增高影，考虑为炎症可能性大
崇军:左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，有胸膜尾征，冠状位为D字征，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，似乎看到肋间动脉供血，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，层面太少，暂时考虑炎性病变。
食客:左侧脊柱旁肿块，边界清楚，肺外来源 考虑神经源性；右肺下叶病灶，考虑炎性病灶。
长沟流月去无声:中年男性，慢咳起病，左后纵隔可见一大占位，D字征，胸膜掀起，有胸膜尾征，附近肺组织受挤压，血管纹理纠集，瘤肺界面清晰，较均匀轻-中度强化，瘤肺表面可见线样不张之强化影，供血血管来源不易确定，冠状位似乎见一纵隔血管出入，综合考虑神经源性肿瘤：神经纤维瘤，神经鞘瘤？右下外斑片密度影，估计炎性，但本次手术应该未处理。
张秀兰:定位：肺外来源没问题表现，紧贴胸壁，胸膜尾征，点状钙化，密度均 匀，轻度强化考虑：神经源性肿瘤，鞘瘤首选，节细胞瘤待排鉴别：1单发胸膜间皮瘤，间皮瘤也有强化，程度比这个略甚，少见2孤立性纤维瘤，血供丰富，小的瘤体也有比较明显的强化，瘤体越大滋养血管越丰富，强化越甚。
右叶下叶病变，顺支气管走形成不规则片样，考虑炎性
ZK金:定位:左肺下叶后综合脊柱旁肺外肿块，胸膜尾征，D字征，瘤肺交界面清晰，肺组织受压。影像表现:边界清晰，密度均匀，上下经线略横经。首先考虑神经源性肿瘤，神经节细胞瘤首选，鞘瘤和孤立性纤维瘤鉴别诊断。右肺下叶考虑炎症。
Yiren Sishui(厶水伊人):肺外肿瘤，考虑神经源性肿瘤，鞘瘤首选，SFT待鉴别
等待戈多:那就神经节细胞瘤吧 鞘瘤强化要明显些 容易坏死囊变
小溪流:肺外病变，胸椎旁肿块，边缘光整，其内可见点状高密度影，可见胸膜尾征，轻度均匀强化，考虑良性肿瘤，神经源性
THINKER:CT:右肺条片影，左脊柱旁类圆形占位，内轻强化，边缘强化，无分叶毛刺。诊断:左神经鞘瘤右慢性炎症
Shelia??:左下胸腔脊柱旁类圆形软组织肿块影，呈D字证，可见胸膜掀起，邻近肺组织受压呈弧形致密影改变，增强后似轻度均匀强化，邻近骨质未见明显异常，考虑良性病变，孤立性纤维瘤？鉴别神经源性肿瘤另外右肺小叶不规则病灶，边缘平直收缩为主，局部可见弓形凹陷，密度均匀，增强后轻中度均匀强化，周围肺野尚清晰，考虑炎性肉芽肿病变，OP？但是感觉周围太光整，还是就是慢性炎症？
田园晚风:左胸后部近胸椎占位，密度均匀，边缘光滑，呈d字征，外侧可见压缩肺组织，右肺见条状致密影，与支气管走行一致，考虑左侧神经源性肿瘤，右肺abpa？
张小兵:老年男性，慢性病程，咳嗽咳痰3月，左下肺脊椎旁沟区见宽基底类圆形软组织肿块，无分叶，瘤肺境界光整，其内见点状钙化，周边肺组织挤压，胸膜尾征，延迟强化，提示内含纤维成分，考虑神经源性肿瘤，SFT可能。右下肺病灶收缩力强，内见扩张支气管，提示慢性炎症，考虑机化。
初学者:
初学者:1.胸膜掀起 ，前面是压缩肺组织 2.支气管不通入，考虑肺外。
脂肪间隙不明显，考虑非胸膜起源
4.供血血管看不清，但是似乎有AB区
支持大家，后纵隔，考虑神经源性肿瘤，尤其是神经鞘瘤
另外右肺病变，平直收缩，应该与左边病变二元，目前感觉炎症，强化均匀
征象分析
南边:目前：定位肺外都一致
就是起源于胸膜？胸膜外的问题？
SFT？神经源性？有个问题就是病灶哪里供血啊?
大雄:定位胸膜还是胸膜外啊？潘老师@南边
管洪林:大方向肯定肺外，进一步就是胸膜和胸膜外的鉴别
初学者:
这个看不清有没有走进去
是这样，如果是胸膜来源的SFT，在脊柱和病灶之间应该会有脂肪层，但是这个脂肪层没有，所以不太考虑SFT，支持神经鞘瘤。而且供血看不清，似乎是这个。
大雄:供血血管看不清
清晨的雾:来源于胸膜外，后纵膈肿瘤，神经源性可能性大，目前节瘤和鞘瘤鉴别。从强化和囊变的特点来说鞘瘤可能。
淘时光:血供似乎是纵隔内血管
南边:一般神经鞘瘤与SFT该如何鉴别？
张延军:一个起源脏层胸膜，一个起源胸膜下
冥冥之中:强化，形态，胸膜关系
大雄:sft不可以来源于壁层胸膜吗@张延军 河北省故城县医院影像
南边:
南边:可以
椎间孔很有价值吧
如果椎间孔增大，应该考虑神经源性的
大雄:那壁层胸膜来源的可以往胸膜外生长吗？
张延军:肺内也可有SFT?
大雄:所以还是得看潘老师说的椎间孔
南边:神经鞘瘤按理无处不在，但是脏层胸膜的罕见
南边:所以如果肺动脉供血的当然就会倾向于SFT
南边:有
南边:
大雄:叶间胸膜也可以
淘时光:
南边:
南边:
南边:
感谢:@王军辉-蓟州区医院 影像?我看应该是包膜
期:有胸膜尾征
南边:因为这个区域里有胸膜
南边:有病灶的包膜和压缩的肺组织
丽:
丽:这是什么血管？
M-Imaging :
南边:这个肯定是纵膈的血管，但是支气管动脉也可以从这里发出，但是没有连续的图，不知道跟病灶什么关系。
M-Imaging :有完整的壁
丽:有包膜
M-Imaging :
M-Imaging :包膜有强化
嗜酸性粒细胞:是包膜还是血管哦
良孑:
南边:这么大肿块
胸膜尾征是否有很大价值？
如果大肿块的时候，这个胸膜尾征的价值有多大？
南边:
刺激增厚？还是被掀起？
嗜酸性粒细胞:胸膜尾征只能提示与胸膜关系密切，有没有侵犯不一定，可能是单纯的反应性增生，也可能是浸润。
阚:内侧有脂肪是不是说明是掀起？
南边:我是想如果这么小小的空间，这么大的肿瘤
按理都会推移附近的空间足够大
不要说根据椎间孔的位置，就是附近的脂肪推移都可以判断其方向
南边:
问题是大病灶，而且椎间孔没累及
我们该如何判断其来源于胸膜还是纵隔
南边:
肿瘤的边界明确
南边:
南边:如这里应该是肿瘤外的
胸水——自然也推断是脏层胸膜或肺内来源
图不够多细节观察不连续
我们其实判断定位：胸膜的变化？推移、增厚，合并胸水更好，看起与胸水的位置关系利于判断
病灶的主题区域、前方没有，就更支持胸膜外或壁层胸膜的，将水外推
其次血供很重要：脏层胸膜：肺动脉、支气管动脉供血
丽:胸水在胸腔内，如果是脏层胸膜病变，胸水不是应该在下方
阚:
徐超:胸水在胸膜腔，图像太厚了首先肺外确定的，近脊柱如果是强化的壁层胸膜，与肿块间隙还有疑微积液，冠状位有一层胸膜外脂肪间隙存在清楚，都提示胸膜来源，主要是确定下内侧结构是否是壁层胸膜，如果是迎刃而解，如果胸膜外，无论哪一层壁层胸膜都是向肺的地方彭隆的。我也支持脏层可能大
平安是福:平扫31Hu，动脉期33–42Hu，静脉期，39–54Hu。
南边:
sun:神经鞘瘤
初学者:但是这个外侧的是胸水吗
如果外面是胸水，那应该是sft
可是如果是神经鞘瘤，这个就是脂肪。
胸水太少不好定位
结果
术后病理后纵隔神经鞘瘤
王秀仙:肋间动脉？
M-Imaging :
徐超:多是肋间动脉
杨泽锋:@南边?病灶内的点状钙化对两者的鉴别有价值吗？
M-Imaging :冠状位，还是靠近纵隔来源的
德芙～云味:只能考虑到肺外纵隔来源，病灶可见胸膜尾征，具体是孤立纤维瘤，神经鞘瘤就分不清了
南边:我觉得纵膈来源的
病例小结
1.左上胸内脊柱旁半圆形肿块，质地坚实，密度比较均匀。
2.病灶周边见胸膜掀起，应当考虑胸壁或是纵隔来源，肺内病变不会如此。
3.降主动脉这一相对固定结构向前方推移，提示病灶相对坚实且有牢固附着点，不支持来自柔软的肺组织。
就如同在腹部，能将肾脏推移的包块，应该来自腹膜后。
4.可疑肋间动脉病供血，提示肿块来自后纵隔的可能性。
5.相邻椎间孔未见扩大，也未见块影延入椎管，易起自于神经根的鞘瘤似乎找不到相关支持点。
6.未提供矢状位骨窗图像，如在肋骨内下缘观察到压迹有助于肋间神经的鞘瘤的判断，这是因为二者之间密切的毗邻关系。
7.静脉期轻度强化，注意不是环形强化，亦未显示明确的“AB区”，神经鞘瘤与副节瘤亦未找到支持点。
综上，病灶定位胸壁或后纵隔，就发病率而言，神经源性可能性较大。
尚应临床侦查患者有无脑内及皮肤病变。
end
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编辑：任正纲
审核：冯连彩 徐 晓