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7.17晨读病例
病例
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讨论
大雄:
右后纵膈脊柱旁软组织占位，形态规则类圆，边缘光整，肺组织受压，胸膜尾，肋间动脉供血。中度不均匀延迟强化。
SFT，来源于壁层胸膜，建议穿刺活检。
小微:
后纵隔脊柱旁占位性病变，疾病谱有神经鞘瘤，sft，节细胞瘤，髓外造血。此例有胸膜尾征，蛇纹征 ，延迟强化。考虑胸膜孤立性纤维瘤。看到有供血动脉，但不知道是哪里的血管。
wkj:
后纵隔类圆形新生物，边缘光滑，胸膜尾征明显，贴近脊柱，蛇纹，血供丰富，考虑后纵隔软组织肿瘤，具体类型看不出来，鉴别神经鞘瘤。
哞:
右后纵膈脊柱旁软组织占位，边界清晰，光整，肺组织受压。胸膜被掀起，肋间动脉供血，中度不均匀延迟强化。考虑神经鞘瘤，不除外纤维瘤
崇军:
右后纵膈脊柱旁软组织影，与纵隔结构分界不清，形态规则类圆，边缘光整，肺组织受压，胸膜尾，肋间动脉供血。肺动脉推移，中度不均匀延迟强化。考虑神经来源，神经鞘瘤，神经纤维瘤二者不易鉴别。
耿耿:
青年男性，间断胸痛；右侧脊柱旁可见一类圆形软组织密度影，密度欠均匀，增强扫描呈轻中度持续强化，邻近肺组织及肺动脉推移，可见肋间动脉供血，部分胸膜下脂肪可见，部分层面似见与右侧椎间孔相连。考虑后纵隔神经源性肿瘤。
波波:
后纵隔脊柱旁占位性病变，有胸膜尾征，胸膜下脂肪可见，蛇纹征，明显强化。考虑孤立性纤维瘤。
水火既济:
定位肺外。强化不均匀，散在血管。考虑sft，鉴别：神经鞘瘤，付节瘤，cd。鞘瘤有ab区，付节瘤高血压，cd强化，形态不支持。
张帅:
病灶定位脏层胸膜，肺组织受挤压，有胸膜尾征，动脉期可见血管支配，考虑肺动脉供血，静脉期，强化增强明显，符合快进慢出特点，病灶内可见低密度区，考虑胸膜孤立纤维瘤。
小景:
右侧后纵隔脊柱旁占位，边缘光滑清晰，内侧肺组织受压，外侧可见胸膜尾征，增强持续强化，并可见蛇纹血管征。考虑SFT
傅昌瑜:
青年男性，间断胸痛。右后纵膈脊柱旁软组织占位，形态规则类圆，边缘光整，肺组织受压，D字征，胸膜尾，肋间动脉供血。中度不均匀延迟强化。无支气管进入考虑来源于肺外、肿块与脊柱间未见明显脂肪间隙，考虑来源于胸膜外，考虑神经源性肿瘤，建议穿刺活检。
陈学君:
右侧脊柱旁沟占位，胸膜掀起，符合肺外来源，轻一中度强化，考虑鞘瘤，孤纤似乎强化不够。
玫:
后纵隔脊柱旁类圆形软组织密度影，边界清晰，期内密度不均匀，增强扫描轻度强化，周围肺组织受压，考虑神经源性肿瘤？
崔少钢:
肺外占位，边缘光滑，内见蛇纹血管和坏死，考虑SFT
doctor:
右上脊柱旁圆形影，边缘清楚，轻度强化，考虑神经鞘瘤?鉴别SFT
杨泽锋:
胸膜外脂肪存在提示胸膜起源肿瘤，那首先还是考虑sft，至于脏层还是壁层胸膜很难判断
李志国:
后纵隔脊柱旁占位性病变，有胸膜尾征，胸腔积液外推，蛇纹征，考虑孤立性纤维瘤。
红日东升:
后纵隔脊柱旁占位性病变，定位肺外，图像上供血血管不太明确，蛇纹血管征，延迟强化，考虑良性肿瘤，SFT可能大，神经源性肿瘤待排。
虎爸:
脂肪间隙蛇纹血管强化方式sft可能大，鉴别神经鞘瘤
丽:
青年男性，右侧脊柱旁软组织肿块，边缘膨隆，密度不均，临近肺组织受压、胸膜增厚，增强后动脉期呈不均匀强化，并可见肋间动脉供血，延迟期强化较均匀，定位肺外，首先考虑SFT，神经源性肿瘤待排
雪狐7305:
青年男性，右侧后纵膈肿块，有胸膜尾征，支气管被推压，定位肺外，脏胸膜？血供来自肺动脉及肋间动脉，增强后有强化，蛇纹征，考虑SFT，鉴别鞘瘤
小溪流:
青年男性，右侧脊柱旁类圆形软组织肿块，边缘光滑，密度欠均，邻近胸膜增厚，肋骨未见异常。定位肺外，良性。考虑神经源性肿瘤
THINKER:
右肺占位，跨越上叶后段、下叶背，边缘光滑，瘤肺界面清，见肺压缩缘(线样不张`强化)，见胸膜尾征，胸膜下脂肪未见明显增厚，肋骨丶脊柱未见侵袭及受压，渐进性丶地图样强化，冠状位似见体循环供血
诊断:SFT(来源壁层胸膜?一般小于20%)
鉴别:神经源性(鞘瘤)、LCD、肉瘤丶孤立性间皮瘤
王秀仙:
右侧后纵膈肿块，有胸膜尾征，周围肺组织及支气管被推压，定位肺外，脏层胸膜来源，血供来自肺动脉或者支气管动脉，增强后持续渐进强化，蛇纹征，考虑SFT，鉴别鞘瘤。
心灵鸡汤:
定位 右后上纵隔胸椎旁沟
定性 良性
青年男性，右后上纵隔脊柱旁沟可见团状软组织影，边界清，密度尚均匀，推挤邻近肺组织，胸膜可见掀起，有肺动脉供血，增强轻度蛇皮样强化，纵隔淋巴结未见肿大，邻近骨质未见破坏，胸膜下脂肪间隙消失，考虑SFT孤立性纤维瘤可能性大，鉴别神经鞘瘤，节细胞瘤，建议活检。
东哥:
青年男性，胸痛，右上纵膈脊柱旁肿块，形态光整规则，支气管被推移，临近的胸膜明显增厚，有胸膜掀起，增强后密度不均匀，可见蛇形血管征，血供似乎有两根血管供血，考虑SFT
Yiren Sishui(厶水伊人):
病灶位于奇静脉外侧，肺组织受压，肋间动脉供血，基本可以排除中后纵隔来源肿瘤，考虑SFT
岁月:
年轻患者，偶胸痛，巨大肿块，无明显纵膈淋巴结肿大，无明显胸腔积液，考虑良性或低度恶性肿瘤。30.8-44-58-61hu，渐进性强化，边缘光滑，平扫密度不均，增强密度不均，纤维可以渐进性强化，不强化（或低密度去）区，为粘液。考虑孤立性纤维腺瘤伴粘液。
或者是某种肿瘤的坏死，但坏死不明显，低密度区呈湖泊样，巨淋巴结增生，与性质有关。
血管贴边征，邻近血管未明显增粗，体循环可能，其内血管未破坏，血供丰富，不除外血管源性。
处理:我会磁共振，看脂肪、纤维、血管。其内点状钙化，软骨来也?粘液纤维钙化?
总归考虑:良性肿瘤（低度恶性），纤维，血管，脂肪，粘液，软骨，神经源放在后面，强化部位。
一米阳光:
青年男性，胸痛；后纵隔脊柱旁类圆形软组织密度影，邻近肺组织推移，密度欠均匀，增强呈中度持续强化，蛇纹征，部分胸膜下脂肪可见。考虑胸膜来源sft，鉴别神经源性肿瘤。
紫气东来:
右肺脊柱旁肿块，边缘光滑，胸膜增厚，强化，定位，肺外SFT
不再涩的柠檬:
晨读考虑后纵隔神经源肿瘤，鞘瘤先，代排胸膜孤立性纤维瘤
赵:
胸膜来源病变，孤立性纤维瘤
wonderful:
年轻患者，左侧巨大肿块，边缘清晰，周围肺组织受压，定位肺外来源，增强后较前均匀强化，可见掀起胸膜处脂肪密度，同时可见血供来源脊柱，综合考虑纵膈来源，神经源性肿瘤
黄棘:
后纵膈肿物，边界清楚光滑，肺组织推移受压，胸膜尾征，考虑肺外来源肿物靠脊柱侧有推移脂肪，考虑壁层胸膜来源SFT，鉴别神经鞘瘤
一切∮随缘:
右肺上叶纵膈胸膜侧一类圆型肿块，宽基地与胸膜相连，呈D征，边缘光滑，肺部支气管及血管推移，平扫密度均匀，增强后轻度渐近性强化，并可见肋间动脉供血，病变与食管关系模糊，考虑肺外来源，孤立性纤维瘤(有血管穿行)，鉴别神经鞘瘤(强化弱，而且椎孔未见扩大)，淋巴瘤
食客:
右后纵隔脊柱旁类圆形肿块影，密度欠均匀，增强蛇纹征，考虑sft，鉴别神经源性肿瘤。
Shelia??:
右上胸腔脊柱旁类圆形肿块影，呈D字，有胸膜尾征，肺瘤界面清楚，密度欠均匀，增强蛇纹征，渐进性强化，考虑孤立性纤维瘤，鉴别神经源性肿瘤。
?????天涯?????:
和昨天差不多的，胸膜尾，定位肺外，蛇纹血管，较明显持续渐进强化，sft，鉴别鞘瘤
张延军:
右侧脊柱旁软组织肿块，胸膜尾征，肺动脉受压推挤，肺组织边缘清晰，增强，肿块由肋间动脉供血，延迟期强化不均匀，内见斑片状低密度区，定位肺外，后纵膈，神经源性肿瘤可能性大，鞘瘤？
Lotus:
定位肺外，胸膜来源可能性大，考虑SFT。
张小兵:
右后纵膈肿块，肺瘤界面清楚，胸膜尾征，邻近肺组织及支气管被推移，部分脂肪间隙存在，定位肺外来源，血供来自肋间动脉，增强后持续渐进强化，蛇纹征，考虑SFT，鞘瘤肿块内血管罕见，不考虑。
刘丹:
青年男性，后纵膈右侧脊柱旁类圆形软组织肿块，边缘光滑，密度欠均，邻近胸膜增厚，肋骨未见异常。定位肺外，良性。考虑神经源性肿瘤。鉴别sft
管洪林:
右上肺野脊柱旁软组织肿块，边缘光滑整齐，肺组织及气管右肺上叶支气管受压前移，外移，边缘可见胸膜尾征，病灶内密度不均，增强后渐进性持续强化，其内可见明显蛇纹血管征，首先考虑肺外来源，sft.可能性大
初学者:
支持，胸腔积液在后方，肺外病变，提示病变位于脏层胸膜，提示sft.血供再看看
没意见:
青年男性，右侧脊柱旁占位，瘤肺界限清晰，支气管推移，胸膜尾，D字征，胸膜下脂肪影，蛇纹血管，双重供血，延迟强化，定位胸膜，支持sft
自信人生:
晨读病例支持孤立性纤维瘤
病灶边缘清爽，内见蛇形血管影有特征 D字形与胸膜紧贴
轻度强化，未见坏死 支气管向外推挤
一米阳光:
右侧肺脊柱旁肿物，密度均匀，边缘清晰，宽基底与脊柱相贴，少量胸水挤压，增强明显强化，内见蛇纹征，与胸壁未见脂肪，定位肺外，定性SFT ，鉴别神经源性
巴伟:
定位肺外，支持良性病变，蛇纹样强化，考虑sft可能性大。鉴别神经源性肿瘤
毛勤香:
右侧脊柱旁肿块，边界清晰，密度稍欠均匀，宽基底与胸膜相贴，脂肪间隙消失，见胸膜尾征，增强有强化，见蛇纹血管，定位胸膜，考虑SFT（孤立性纤维瘤）。
若尘:
青年男性，瘤肺边界锐利，气管向前推移，定位肺外，局部胸膜增厚，后方见少量积液，提示脏层胸膜来源，增强持续渐渐进性强化，内见蛇纹血管，考虑sft
应该就这两病变鉴别，鞘瘤也可渐进性强化，但鞘瘤囊变多见，内部血管少见不支持
管洪林:
胸膜尾征提示与胸膜关系密切，只能提示来源于肺外，但是不能鉴别来源于胸膜还是纵隔吧
还是胸膜来源或者纵隔来源的鉴别
看图说话:
后纵隔脊柱旁占位性病变，有胸膜尾征，蛇纹征，考虑孤立性纤维瘤。
徐天鹏:
应该是来自脏壁胸膜，有尾征，蛇纹征，SFT
田园晚风:
肺外供血，边缘光滑，密度不均，是否为ab区，考虑神经源性肿瘤，鉴别，sft
蔡磊:
青年男性，右侧脊柱旁占位性病变，边缘光整，类椭圆形，临近骨质未见明确破坏及椎间孔扩大改变，未见胸腔积液，增强后：从平扫/动脉/静脉呈逐渐强化改变，内部强化欠均匀，考虑脏层胸膜起源，SFT可能。
张涛:
右侧脊柱旁肿块，边界清晰，密度尚均匀，宽基底，后方见胸腔积液，定位于肺外。增强后不均匀强化，考虑sft。鉴别神经源性肿瘤。
南边:
肺外没问题
就是SFT？神经鞘瘤？
大家觉得哪里供血？
崔少钢:
这是哪根血管供血？
长沟流月去无声:
这根看强化
是体循环供血
大雄:
脏层胸膜主要由支气管动脉和肺动脉供血，壁层胸膜主要由支气管动脉，胸廓内动脉、肋间动脉供血
如果是肋间动脉，就不可能是脏层胸膜，可以是壁层或者纵膈
但是这个病人，肋间动脉供血吧，我倾向胸膜
管洪林:
看血供来源（体循环），脏层来源需要打个问号了
南边:
这个血供显示的较清楚
逐步强化
大雄:
淋巴瘤是不是整体没那么硬，没那么膨隆？
就是会比较软一点，有点见缝就钻的感觉
尘缘:
大家说的，大多数意见都很一致，我就不重复了，我说一下我看的这个细节，我觉得这个是壁层胸膜的强化。肿块位于脏层胸膜上，积液在强化的壁层胸膜内，所以我觉得这个首先还是考虑孤立性纤维瘤。
南边:
这是啥？
南边:
胸膜尾征？还是积液？
尘缘:
@南边 这个可以肯定是积液吗？
南边:
我们来捋一捋征象吧
南边:
边缘光滑，宽基底与胸壁相连，跨叶裂，叶裂稍前推，血管、支气管前移。
浅分叶
外上侧少量胸水
肋间动脉供血，强化尚均匀，逐步强化
张延军:
胸膜下脂肪间隙？
南边:
这个病变看着外面是胸膜模糊的改变，但是血管是从椎间孔过来的，这个胸膜外缘有个间隙存在，个人觉得神经鞘瘤等不能排除。胸膜尾这个征象，外面一层增厚的、延迟第2、3期的局部似乎与肿瘤有间隙，所以不是很踏实。淋巴瘤不太考虑，形态不符，贴在附近软组织梭形改变，有血管进入，当时怀疑淋巴瘤，是上面有个强化的地方不放心。
南边:
供血，体外供血，体循环，要么是壁层胸膜，要么胸膜外的，脏层胸膜应该是对内供血。病变里面的血管，除非是非常粗大迂曲的血管，不然，我不认为是其特点。
俞丽:
脏层胸膜肺内供血，壁层胸膜体外供血
马宁强:
脏层胸膜主要由支气管动脉和肺动脉供血，壁层胸膜主要由支气管动脉，胸廓内动脉、肋间动脉供血
肺外要多考虑一下了
杨泽锋:
胸膜起源的还有间皮瘤
南边:
我想以后做鉴别要借用
这个图其实很全面了
与我刚说的思路比较类似
分叶膨隆区域有点不太对
强化血管来源
徐超:
结果：神经纤维瘤
徐超:
后纵膈
术中确认就是纵膈
张立:
肋间动脉供血，不考虑脏层胸膜，SFT还是起源脏层胸膜多
所以供血还是很重要，我觉得。
徐超:
s100强阳性，还是提示神经来源
梭形一般不一定都是神经，但免疫组化s100+梭形细胞就强烈提示神经
张延军:
胸膜尾，胸膜掀起及附近积液改变，界定及提示意义?
大雄:
神经纤维瘤也比较少
徐超:
神经纤维瘤是比较少见，我在我们这证实的第一次见
Dr.L:
神经纤维瘤来自椎管神经
脊椎椎管里的肿瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤很多啊
只是这个跑到椎管外去了
张立:
这个病人不是肺动脉与支气管动脉供血，是肋间动脉供血
南边:
如果一个大的病变，无论胸膜腔内、还是外，它都会将液体局部阻断，因为太大会把局部隆起，胸膜局部推压，哪一方面推压都会阻断。如果幸运看到里面的积液，积液可见渗入到附近间隙，如果在肿块后面肯定是胸膜腔内，在前面，要么是壁层胸膜，要么胸膜外的。
这个胸膜间隙，看起来就是一个脏层胸膜一个壁层胸膜，来源就很多种，胸膜是弧形，不规则半圆，后方的、外侧的、内侧纵隔胸膜、肋胸膜，病变来源很多种，第1肺内的，第2脏层胸膜的，胸壁的、肋间的神经源性。例脏层胸膜的，胸膜本身宽基的，带蒂的朝肺内、带蒂的朝胸膜腔突出的，这些都有差异，壁层胸膜也是。胸膜尾征这个有多大价值，贴近胸膜的病变，压迫、刺激胸膜局限性增厚，我对胸膜尾征价值不踏实，我觉得对胸膜的推移对病变对病变定位反而有价值，好就好在这个区域的病变不多，良性的有推移，恶性的有侵袭性特点，肋骨来源、附近的肉瘤，神经源性肿瘤恶变，间叶组织来源，转移瘤，还有就是全身疾病免疫、血液来源的，我觉得定到胸膜外、如果能定胸膜就定，定不到就定不到，如果是肺内动脉血供，与肺没有关系，定在胸膜，孤立性纤维瘤常见，鞘瘤等罕见。
病例小结
1.右上胸内脊柱旁类圆形肿块，质地似乎比较坚实，密度稍显不均，但未显示明确的坏死。
如此密度形态的病灶位于肺边缘首先应当想到孤立性纤维瘤，可相邻胸膜未见明显的异常强化和胸膜方向延伸。
注意所谓“胸膜尾征”的概念及形成机制与“脑膜尾征”是大不相同的。
2.肋间动脉病供血也提示肿块来自后纵隔？
3.相邻椎间孔未见扩大，也未见块影延入椎管，易起自于神经根的鞘瘤似乎找不到支持点。
可惜未提供矢状位骨窗图像，如在肋骨内下缘观察到压迹有助于肋间神经的鞘瘤的判断，这是因为二者之间密切的毗邻关系。
4.静脉期轻度不均匀强化，注意不是环形强化，亦未见明确的“AB区”，这点也不支持神经鞘瘤。临床及病灶轻度强化都不支持副节瘤。
尽管神经纤维瘤的诊断确实有些出乎意外，但病例开阔了我们的视野。
未见多发病灶，患者有无脑内及皮肤病变，资料未能提供，稍显遗憾。
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编辑：小 强
审核：冯连彩 徐 晓