病例资料
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小酸:
老年人，男女不详，吸烟史不详，既往痴呆，未提供糖尿病病史，未提供肺气肿病史，从CT看，左肺有肺大泡和肺气肿，所以，第一感觉是基础存在肺气肿，右肺考虑肺气肿合并感染，下面就是责任菌分析，急性起病，低氧血症，低钠，低蛋白血症，血糖稍高，白介素6增高，PCT增高，凝血功能异常。亚胺培南无效。这个可以去掉大部分的阴性杆菌，后续病情仍然持续进展。所以不典型病原体感染：1、NTM；2、曲霉；3诺卡。感觉上不是结核，觉得进展比较快。
甄德强:
这个病变短期发展这么快，还是考虑感染，结核合并感染。
三个石头:
金葡菌以小时和天进展，曲霉菌以周、月进展，肺克也比较凶猛。前两个不像，难道是肺克？其他还有啥比较凶猛的？结核这么快的联盟有两个病例了。
没意见:
结核基础，气肿型肺炎，抗生素治疗效果差，短期进展，高毒力肺克、金葡。
小酸:
肺克的话亚胺培南理论上有效的，后来右肺有了，还是考虑气道播散了后来。所以，我还是站非典型病原体。
FeNo:
感染有吧，TB合并感染？合并肿瘤？CEA这么高，一般意义较大啊。发热、进展快，PCT高，肿瘤指标高，结核干扰素阳性，肺气肿背景，考虑TB合并感染，亚胺培南治疗无效，考虑未覆盖或耐药。
杨泽锋:
我只知道是在结构性肺病的基础上出现了感染性性病变，PCT升高但低于0.5，而且白细胞不高，所以考虑病毒感染，进展比较快，到后来出现了ARDS。感染性病变对放射科医生来说太难了，还是听各位老师分析比较好。
大雄:
晨读老年男性？
临床：发热咳嗽一周，血沉、CRP高，低氧血症，结核伽马干扰素阳性。抗生素治疗无效；
CT：肺气肿肺大泡背景，右上肺磨玻璃及实变影，10天及20天复查影像明显进展至两肺更大范围，伴右侧胸水。
考虑：感染性病变，结核可能，建议痰检。
Lotus:
感觉突破口在于空洞的形成，亚胺培南对革兰氏阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用。抗菌谱包括链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、不动杆菌部分菌株、流杆嗜血杆菌变形杆菌、沙雷杆菌、绿脓杆菌等。亚胺培南无效是不是并不能排除这些菌?猜个真菌吧。
采莲:
老年男性病人，有肺气肿、肺大泡基础，急性病程，血象高，低蛋白血症，右上肺大片蜂窝实变影，逐渐进展实变空洞（空洞有可能是肺大泡感染），胸腔积液增多，左肺也有少许蜂窝斑片影，还是考虑感染性病变，其实这种在临床很常见，病原体有时候培养不出来。我还是觉得杆菌感染为主，肺克？大肠杆菌等吧。亚胺培南治疗20天效果不大，不知道是病人症状感觉无效，还是影像学进展，症状有好转。有没有奴卡菌感染可能？
一片树叶:
1.基础病；2.部位右肺上叶为主，注意观察病变形态及强化特点；3.短期进展；4.右侧少量胸腔积液，无纵隔增大淋巴结。
薏米:
患者结构性肺病基础上合并感染，常规阴性杆菌为多，铜绿假单胞菌多见，肺克，大肠埃希菌，但原则上美罗应该覆盖，但该患者病变进展，患者血糖高，左肺播散，结核？但结核进展这么快的见的少，再有真菌不能除外。
王江涛:
老年男性患者，急性起病，有发热。白6、CRP、PCT都升高，临床符合感染性表现。影像双肺慢支肺气肿，右肺上叶多发高密度影，后面两次复查，病变短期较前进展，并且右侧出现胸水。综合考虑感染，结核待排。肿瘤暂不考虑。
一切∮随缘:
病例分析：双肺肺气肿，肺大泡，右肺上叶大片实变及空洞影，空洞壁光滑，部分有液平，病变自胸膜下向内，胸膜增厚，右肺下叶实变伴有空洞，右侧胸水，右肺门淋巴结肿大 ，抗炎治疗后变化不大，临床起病一周，有发热，血沉及降钙素高，肿瘤标志物稍高，结核干扰素阳性，首先考虑结核，鉴别细菌(空洞有液平)。
那个人:
肺气肿基础上肺部感染，老年，有痴呆病史，可能存在隐性误吸可能，碳青霉烯治疗效果差，病灶进一步加重，出现空洞，空洞内出现液平，空洞好像还有分隔。阴性菌？病情似乎进展不快，只是影像改变。阳性菌？抗感染无效，PCT不高，需要排除。结核，干扰素试验阳性，影像高度怀疑，重点排除。
王开金江津中心医院呼吸科:
晨读，老年患者，发热，咳嗽，咳痰，白细胞及中性粒升高不明显，单核升高，血沉中度升高，上肺起病，实变，疑似空洞，胸膜增厚，有纤维条索，头孢类及亚胺培南无效，结核r干扰素阳性，考虑结核，但进展快，需进一步找病原证据。
秦化君:
晨读病例：双肺野透光度增强，胸膜下可见肺大泡。右肺上叶病灶三次影像对比病灶增大增多并出现空洞，液平。左肺上叶出现淡片状影，边缘模糊。右侧胸腔积液。考虑感染性病变，结核合并感染。
徐飞:
肺气肿，肺大泡背景，一周前出现症状，右肺上叶网格状及条片状病变，渗出为主。抗炎一周复查，范围加大，右侧胸水增多。再次复查，左肺上叶尖后段亦出现高密度影。增强扫描右上肺病变实性部分似乎没有强化。结合临床实验室检查，考虑结核可能性大。
明日の路过:
老年男性，起病急，感染指标高，肺部CT示肺气肿征象，双肺见肺大疱，感染病灶。予以碳青霉烯抗感染病灶出现明显进展，出现虫蚀样空洞、气液平。考虑患者细菌感染合并结核可能性大。但是结核进展可能太快了，需要排除真菌。
玫:
晨读：右侧胸腔积液，右肺上叶蜂窝状改变加实变，可见空洞形成并见液平，左肺见斑片状及条索状高密度影，左肺下叶呈蜂窝状改变，双肺气肿及肺大泡，考虑感染性病变，不除外结核。
毛勤香:
晨读:老年男性，肺气肿肺大疱背景，第一次右肺上叶像气肿性肺炎，治疗后无效，出现类空洞（或肺大疱并感染）伴液平，病情短期迅速进展，左肺也出现病变，右侧胸膜腔少量积液，淋巴结肿大不明显，考虑感染性病变，具体病原学就听各位老师分析了。
蕊:
晨读：肺气肿肺大疱基础，有慢性病，病灶进展快，主沿胸膜下分布，胸腔积液出现，实变和蜂窝改变，空洞形成并伴液平，考虑结核合并细菌感染，至于鉴别聆听各位老师分析了。
阳光:
老年男性，急性起病，泰能抗炎无效，病灶迅速进展，白细胞正常，CRP高，考虑气肿型肺炎，病原菌考虑非典型或病毒。
丽:
晨读，发热咳嗽，老年男性，肺气肿背景，右肺片状高密度影及实变密度影，实变影内可见气液平面，伴多发蜂窝状改变，抗炎复查后病变明显进展，左肺上叶见相似病灶，右侧胸腔积液较前增多，首先考虑感染性病变，结核间质改变可能大，建议结合相关检查。
傅昌瑜:
12.30晨读：男性，有老年痴呆史（程度如何？），咳嗽咳痰发热1周，查体见喘息貌。血气分析：缺氧明显，过度通气，肿瘤标记物：CEA、CA199升高；白介素6升高。10.29第一次胸部CT：肺气肿、肺大泡背景，肺气肿背景感染改变，未见明显肿块及结节影，所以上面肿瘤标记物升高是坑？还是肺外有恶性肿瘤？抗感染治疗症状无改善，复查CT见病灶进展。临床最怕碰到这种病人。考虑感染性病变。结构性肺病相关性感染病原体：环境分枝杆菌、丝状细菌、烟曲霉、葡萄糖非发酵菌……太难了，敬候各位老师的精彩分析。
飞鹰行动:
晨读病例，老年人，右肺上叶病灶，治疗后出现空洞，内见液平，周围多发蜂窝状阴影，右侧胸腔积液，纵隔，肺门未见增大淋巴结，考虑感染性病变，金黄色葡萄球菌感染，其次结核。
流心明智:
晨读：老年人，咳嗽、咳痰伴发热1周。中性比、白介素6、血沉、CRP、PCT高，低氧血症，结核伽马干扰素阳性，肿标多项阳性。广谱抗生素治疗无效。CT：刀鞘样气管，肺气肿肺大泡背景，右上、下肺大片实变影伴蜂窝，进展快，沿胸膜下分布，有重力分布趋势，胸膜阻隔，10天及20天影像快速进展至两肺更大范围，伴右侧胸水，左上肺也出现病灶。常规考虑：感染性病变，结核？低蛋白明显，奴卡不除外。鉴别：肺炎型肺Ca。
王秀仙:
晨读：双肺肺气肿背景下右肺蜂窝状改变加实变，可见空洞和液平，左肺也见片状及条索状高密度影，左肺下叶呈蜂窝状改变，双肺肺大泡，考虑感染性病变，气肿性肺炎，不除外结核。
食客:
老年，肺气肿，右肺斑片、蜂窝高密度影及实变密度影，可见气液平面，短期复查后病变进展，右侧胸腔积液，首先考虑感染性病变，结核？恶性？
亚子(潘零星平一人医):
晨读：老年人，咳嗽、咳痰伴发热1周。中性比、白介素6、血沉、CRP、PCT高，低氧血症，结核伽马干扰素阳性，肿标多项阳性。广谱抗生素治疗无效。CT：刀鞘样气管，肺气肿肺大泡背景，右上、下肺大片实变影伴蜂窝，进展快，沿胸膜下分布，有重力分布趋势，胸膜阻隔，10天及20天影像快速进展至两肺更大范围，伴右侧胸水，左上肺也出现病灶。肺内病灶进展快，考虑感染性病变，气肿性肺炎，肺间质纤维化，胸腔积液是否与心功能不全相关？不考虑结核。
小飞:
晨读：老年人，肺气肿背景，右肺上叶斑片、空洞、索条，治疗后范围增大，出现液平，周围多发蜂窝状阴影，右侧胸腔积液，纵隔，肺门未见增大淋巴结，考虑结核合并其它感染！
恶默默:
老年患者，急性起病，有发热。白6、CRP、PCT、乳酸都升高，呼碱临床符合感染性表现。影像双肺慢支肺气肿，右肺上叶多发高密度影，后面两次复查，病变短期较前进展，并且右侧出现胸水。综合考虑感染，金葡？
尘缘:
只能初步考虑肺气肿基础上的感染性病变，抗生素治疗无效，进展迅速，喘息，发绀，所以先考虑侵袭性曲霉或结核，其他待排吧。
自信人生:
今天有点难，不看那么多化验结果，直接干的话往结核方向考虑？老年，刀鞘样支气管，肺气肿肺大泡，多发纤维索条及结节。强力抗生素没效果，另外就是真菌感染方向。
水晶石头:
晨读病例：老年，咳嗽、咳痰伴发热一周，血沉、C反应蛋白及降钙素原升高，低氧血症，结核伽马干扰素阳性，低钠、低蛋白，肿瘤标志物部分升高，抗生素（碳青霉烯）治疗无效。胸部CT：肺气肿肺大泡背景，右上肺条索、磨玻璃、实变影，抗感染复查影像明显进展至两肺更大范围，伴右侧胸水。综合考虑：肺气肿基础合并感染性病变，诺拉可能大。鉴别耐碳青霉烯阴性杆菌或结核。
醒梦如一:
晨读：肺气肿背景，有肺蜂窝状改变，有液平，胸水，增强好像强化不明显；临床：急性咳痰发热起病；首先考虑阴性杆菌感染，泰能一点用都没有，强化不明显，合并结核？或者耐碳氢酶稀的菌株？社区来源的感觉可能性小点。
青鸟~:
晨读病例：老年男性，急性起病，以咳嗽、咳痰、发热为主要临床表现，血象高，血沉快、伽马干扰素释放试验阳性，右肺纤维条索状网格、小结节，复查病灶增多迅速、变实，右肺病灶见不规则空洞、液气平面，右胸腔积液，综合考虑感染性病变，结核合并金葡菌感染？鉴别NTM、霉菌感染、诺卡菌病。
南边老师分析
肺气肿背景，病灶进展明显，有液气平面，支持细菌感染。后面是否合并心功能不全？而且最后一次左侧也有，但是有重力作用。而且胸水，右侧明显，我怀疑是否有心功能不全。至于结核，要考虑,不敢排除，因为第一次的病灶位置在右上叶，而且很多条带状。肺气肿合并感染的特点：难进、难出。
病例结果结果
对结果的后续分析
初学者:
这个还是符合结核。念珠菌一般不会肺炎，除非血播，目前这样认为。
如果没有结果，分析是这样：这个人肺气肿基础，出现大片实变，那符合气肿性肺炎，头两次影像上还看不出结核来，但是白细胞不高，中性粒仅仅高一点的，然后血沉高，R干扰素高，抗感染不好。然后这个人有老年痴呆，初期可能会考虑这个人会不会只是一个细菌性肺炎呢，进展快。入院常规给与抗细菌没有问题。但是到11.08号影像出现一些端倪。一般气肿性肺炎虽然说可能好的不那么快，但是给与了亚胺培南这么高级的药反而进展，再加上血常规和一些实验室检查，好像普通细菌感染就有一点说不过去了。到第三次，出现空洞了，和肺气肿肺炎的气肿已经不一样了，气肿随着实变增加，里面应该会填实才对，但是出现空洞，这个说明不再是气肿里面的，而是真的空洞，而且还是那种肺尖的、光滑、有壁结节的空洞。
初学者:
增强后里面密度整体低，比较支持坏死，一般炎症强化比较高，会有毛细血管新生，这个强化太低，提示坏死性炎症。这个还蛮符合干酪样坏死，实验室也支持。结核我感觉肯定有。
没意见:
泰能都上了，培养不出来细菌很有可能。痰里念珠菌没啥意义。这个人低蛋白血症，全身情况估计很差，又有结构性肺病，如果细菌感染抗感染治疗不佳也可能的。炎性指标不高不是排除细菌感染唯一标准。
醒梦如一:
念珠菌性肺炎很少，但有，前面有次呼吸界的PCCM直播病例有一例念珠菌肺炎，这例念珠菌定植还是感染如何鉴别？有液平，考虑同时混合细菌感染吧，结核的干酪性坏死会有液平吗？
初学者:
确实，可能也不能排除混合细菌。
编辑：靳文剑
初审：赵永兵
终审：蔡笑燕
病例提供者：新疆职业病医院 黄超