病例资料
微信群发言
许慧良:
青年男性患者，气促7小时入院，白细胞及中性粒明显增高，PCT增高，CRP不高，心率快，呼吸急促，意识模糊，低氧血症，I型呼吸衰竭，PH偏低，失代偿性酸中毒，BNP偏高，胸部CT：双肺弥漫性多发斑片状实变密度影，双上肺明显，间质改变为主，综合：年轻男性，急性起病，迅速恶化，考虑中毒可能，鉴别：PCP，过敏，
一切∮随缘:
双肺上叶，下叶背段多发斑片状实变影，以胸膜下分布为主，部分重力作用，以背侧为主，部分小叶间质增厚，部分周围伴有散在磨玻璃影，边界欠清，临床急性病程，血象增及PCT明显增高，意识模糊，考虑:吸入性肺炎?鉴别:AHP?CEP?PCP
肖慧娟:
37岁男性 气促 两肺对称分布磨玻璃及小叶间隔增厚，两肺上叶后段及下叶背段为著，有重力分布，下部密度较高，请结合病史排查肺水肿，理化性肺泡损伤
谢加平:
双肺叶透亮度对称性减低，呈磨砂状，小叶间隔规则增厚，上叶为甚，左右肺叶中轴间质增厚（示淋巴回流障碍），双肺叶弥散磨GGO征，以肺腺泡分布，双肺上，下叶融合片状，有重力分布特点，心脏大，肺动脉干增粗，首选心源性肺水肿，但无胸腔积液。与急性肺损伤和ARDS鉴别
必有路:
男性，急性起病，无发热，心率快，意识模糊，血氧低
实验室：wbc高，pct高 BNP偏高
血气：呼酸
影像：两肺上叶小叶间隔增厚，斑片，腺泡结节，重力分布，下肺不累及
诊断：吸入性肺泡损伤（气体）
鉴别：
非心源性肺水肿 BNP不太高，中轴不厚分布上肺为主，心脏不大，查肾功
感染 急性起病，分布对称，腺泡结节，不太好解释
综上：吸入性肺泡损伤可能性大，追问生活史，发病前后生活习惯
大雄:
临床起病急骤 呼衰、脉快 、意识模糊
中性粒及降钙素原明显升高
影像学提示肺水肿与肺泡腔液性渗出（小叶间隔增厚＋实变＋重力趋势），上叶显著。
考虑吸入性肺损伤可能性大
可能有隐瞒特殊病史，如气体或其他化学性中毒，溺水，误吸等等
尘缘:
这个影像就只能诊断到：考虑肺水肿，请结合临床。然后就是临床询问病史，病史出来了，结果就出来了。
THINKER:
单纯病毒丶非典，wBc丶pcT不会这么高而不发热，感染肯定是有，应该是球杆菌混合型感染，看pcT应该是脓毒症。小叶间隔丶支气管血管束都增粗了，间质水肿肯定是有，心影不大，无胸水，BNp正常排除心肌炎等心源性因素，高源性丶神经源性肺水肿wBc丶pcT不会这么高，单纯短期内病毒感染不会引起间质水肿，所以只有一种情况，掉水沟里或者是化粪池里了，吸入加混合型感染。
go and see:
双肺弥漫性病变以上肺，向心性，背部分布为主，肺动脉干无增粗，急性起病，典型的吸入性肺炎。
既有重力分布特点，也有吸入性特点，这个病例缺乏了特殊病史，是喝醉后还是别的原因引起的误吸。
双肺病灶比较均匀，倒是觉得掉入水里的溺水肺＞误吸胃液的肺。
有外伤，还要排除合并神经源性肺水肿
傅昌瑜:
青年男性，气促7小时入院，意识模糊，白细胞及中性粒明显增高，PCT增高，CRP不高，心率快，体温正常，血压正常。胸部CT：双肺上叶小叶间隔光滑增厚，中轴间质增厚，弥漫性磨玻璃、多发斑片影，以上肺、背侧分布为主。影像表现考虑为肺水肿。病因：病史不支持肾功能衰竭、心源性、高原性肺水肿，无发热，似乎也不支持细菌、病毒、真菌等感染引起。吸入毒物？吸入水？
南边老师分析
南边:
肺水肿应该没啥疑问吧，就是病因的问题吧
对称性小叶间隔增厚
高密度影重力趋势
南边:
病灶的分布以上肺为主
确实要考虑吸入，倾向于吸入的是气体类的可能，因为朝上走
复查及病史
结果讨论
大雄:
结合病史，最终诊断是 “急性烟雾吸入性肺损伤”，影像学表现主要是肺水肿及弥漫性肺泡损伤改变，因为烟雾气体吸入肺内分布以上肺显著，因此影像学表现也是累及上肺更明显。损伤因素包括大量一氧化碳 二氧化碳 一氧化氮等燃烧产生的有毒气体，也有烟雾粉尘颗粒对气道黏膜的损伤。
本病例实验室检查中性粒及降钙素原明显升高，加上双肺弥漫性病变，容易误诊为急性感染性病变，而实际上非感染的炎症反应，也可以出现降钙素原的升高。中性粒细胞升高是由于炎细胞的激活：中性粒细胞聚集和激活是引起肺部毛细血管和肺泡受损的主要原因。在吸入性肺损伤早期，肺内各种趋化因子激活中性粒细胞，使其大量聚集于肺循环内，黏附在毛细血管表面并释放大量有害物质损伤内皮细胞。
临床上抗生素的使用主要是预防感染，肺泡损伤及巨噬细胞损伤，后期容易继发感染，但是抗生素的使用也可能产生耐药菌，因此需要综合考虑。
放开那盆小龙虾:
初始的pct升高也可以见于中毒等这种损伤
后续动态观察才能确定是不是感染，这种ARDS后期合并感染很常见
pct主要是甲状旁腺滤泡旁细胞产生，但是也可以有肺内或者肠内的神经内分泌细胞产生，像小细胞肺癌之类的，或者在肺、肠道等炎症情况下或全身炎症反应情况下，这些组织可以产生大量的PCT
病毒一般产生干扰素诱导pct降解，所以大部分病毒不会引起升高
文献阅读
文献来源：中华哮喘杂志2011年8月第5卷第4期；作者：孙磊 李代波 曹佳 （第三军 医大学军事预防医学院军事毒理教研室 重庆 400038 ）
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相关链接：【吴婧专栏】84消毒剂所致吸入性肺损伤的影像表现及其动态转归
编辑：杨 丽 赵永兵
审核：徐 晓 於雄